口腔結核在臨床上較為少見，約占結核病人的0.05%～5%?？谇火つそY核主要繼發(fā)于肺部結核，當患者口腔黏膜破損或擦傷時，結核桿菌可接種于黏膜而發(fā)生口腔黏膜結核?？谇唤Y核的病損無典型特征，與很多口腔黏膜疾病難以鑒別，其診斷主要通過活檢確診。

　　在臨床上，口腔結核主要表現為結核性潰瘍，為增生性腫塊，表面凹凸不平，呈顆粒狀突起，局灶性壞死，膿性分泌物滲出，質硬，易出血。口腔結核的基本病理改變?yōu)榻Y締組織中形成結核結節(jié)，結節(jié)中心干酪樣壞死，周圍上皮樣細胞和朗格漢斯細胞，結節(jié)外層大量淋巴細胞和少量反應性增生的纖維母細胞。

　　結核的治療非常棘手，雖然目前有專門抗結核桿菌的藥物，但是結核的治療是一個漫長的過程。口腔結核的治療尤為困難，對于存在其他系統(tǒng)性結核的患者，全身性的抗結核治療可能無法徹底消除口腔結核，配合一些局部治療可能是有效的手段。

　　臨床資料

　　患者，男，33歲，舌尖部大面積潰瘍，融合成片，捫診有壓痛、潰瘍基底部質硬，左下頜下淋巴結腫大。診斷為”皰疹性口炎”。給予“頭孢氨芐分散片、阿昔洛韋、腫痛安膠囊”口服，局部給予“利多卡因和西帕依固齦液混合含漱、雙氧水沖洗、碘甘油涂布”。

　　2日后復診，自覺癥狀加重，唾液粘稠量多，舌體活動受限，進食疼痛。檢查見左舌尖約2.0cm×1.0cm潰瘍面，凹凸不平，表面淡黃色假膜，大量分泌物滲出，邊緣不規(guī)則，周圍充血，菌狀乳頭充血水腫，舌苔厚重，捫診舌尖部質硬，左頜下淋巴結腫大。

　　血常規(guī)：中性粒細胞8.1×109/L，余未見異常。考慮不排除感染或變態(tài)反應。給予“地塞米松注射液l：50稀釋含漱，2%碳酸氫鈉溶液含漱”，同時給予“頭孢替安、替硝唑、維生素C、地塞米松（10mg）”靜脈滴注4天無明顯好轉。

　　1日后復診，胸片提示為活動性肺結核．建議舌部潰瘍活檢?；顧z診斷為”口腔舌部結核”。建議患者于結核科全身抗結核治療，舌部行局部封閉?；颊哂诮Y核科住院治療，拒絕行舌部局部封閉。

　　2月后復診，患者訴行全身抗結核治療后，口腔舌部潰瘍無好轉，并逐漸加重。檢查見舌前1/3約2.2cm×1.0cm潰瘍面，黃白色假膜，表面凹凸不平，部分肉芽組織增生，左舌緣前份部分組織凹陷，捫診質硬，左頜下淋巴結腫大。第一療程予”鏈霉素局部封閉，0.5g，隔日1次”，注射1周，間歇1周，潰瘍明顯減小，檢查見右舌尖部約1.3mm×0.7mm潰瘍面，周圍組織蒼白，桑葚狀（圖2）。第二療程給予”鏈霉素局部封閉，0.5g，隔日1次”，注射l周，間歇l周，潰瘍基本愈合，捫診左舌尖質韌。第三療程給予”鏈霉素局部封閉，0.2g，4日1次”，注射2次后患者舌部潰瘍愈合，未再復診。

　　討論

　　口腔結核的發(fā)病率比較低，主要繼發(fā)于肺結核患者，發(fā)生于機體抵抗力低下及存在口腔黏膜破損的患者中，但是口腔結核在肺結核患者中也不多見。由于這些原因，口腔結核在臨床上很容易被忽略?？谇唤Y核特別是在剛發(fā)病時無典型表現，常常出現誤診誤治的情況?？谇唤Y核常表現為結核性潰瘍，可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位，常見于舌部。潰瘍表淺，外形不規(guī)則，基底有膿性滲出物，除去滲出后可見暗紅色桑葚樣肉芽腫，潰瘍邊緣呈鼠嚙狀?；颊呖沙霈F不同程度的疼痛，潰瘍也可出現硬結現象。

　　本例口腔結核患者發(fā)病后1周于我院就診，前2次均未得到明確的診斷，主要原因有以下兩個方面：一是患者無全身結核表現，雖然有發(fā)熱癥狀，但患者自服消炎藥后發(fā)熱得到迅速控制，患者亦無咳痰、咯血、盜汗等癥狀。二是患者舌部潰瘍主要表現為急性炎癥，與皰疹性口炎、變態(tài)反應性口炎難以鑒別。

　　口腔結核的診斷存在一些難點，早期診斷存在困難，為了避免出現誤診誤治的情況，應注意以下3個方面：一是對于長期不愈的潰瘍，對常規(guī)抗炎治療不敏感甚至治療過程中逐漸加重的患者，要警惕存在口腔結核的可能。二是對于一些癥狀不典型，無法明確診斷的口腔潰瘍患者，用藥時要注意療程，每種藥物使用時間不能過長，應密切觀察用藥效果，對于用藥效果不理想的患者應排查口腔結核的可能性。三是合理應用活檢，雖然活檢是一個有創(chuàng)的檢查，但對于一些無法確診、治療效果不佳的患者可考慮活檢，早期明確診斷，以免耽誤治療時機。

　　本例口腔結核患者在首次就診雖未明確診斷，但制定了合理的治療計劃，在用藥過程中每次復診不超過4天，雖然前兩次就診未得到明確的診斷，但是在密切觀察下，發(fā)現用藥效果不佳后，立即停藥，排查全身結核，在患者確診為肺部結核后，口腔潰瘍立即采取活檢，最后明確了診斷。結核的治療是一個漫長的過程，療程較長。

　　一些繼發(fā)于肺結核的口腔結核患者，在常規(guī)的全身抗結核治療后，口腔結核仍然未得到良好的控制。這可能是由于系統(tǒng)抗結核治療口腔結核病變組織內難以達到有效的藥物濃度。采用鏈霉素或異煙肼局部封閉可以提高病灶內的藥物濃度，提高抗結核治療的療效。

　　本例結核患者經過兩個月的全身抗結核治療后，口腔結核病損并未得到控制，結核性潰瘍反而加重。在剛發(fā)病時舌尖部潰瘍，充血、滲出明顯，而經過兩個月的全身抗結核治療后，潰瘍無好轉，同時還出現舌體變形，左舌前份明顯凹陷。用鏈霉素局部封閉治療l周后潰瘍好轉，間歇l周，再用鏈霉素局部封閉治療1周后潰瘍痊愈。

　　由此可見，局部封閉對于口腔結核的治療極其重要。雖然全身的抗結核治療對于結核患者必不可少，但是對于繼發(fā)口腔結核的患者，局部封閉可以提高口腔結核治療的療效，甚至對于全身抗結核治療效果不明顯的口腔結核患者，抗結核藥物局部封閉是一個好方法。