慢性根尖周炎(chronicperiapicalperiodontitis)是指根管內(nèi)由于長(zhǎng)期有感染及病原刺激存在,根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞。病變類型包括根尖周肉芽腫、慢灶根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。

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　　根尖肉周芽腫(radiculargranuloma)是根尖周組織受到病原反復(fù)刺激后而產(chǎn)生的一團(tuán)炎性肉芽組織。牙髓壞死后如不及時(shí)進(jìn)行管治療或治療不徹底，感染根管內(nèi)的壞死組織分解產(chǎn)物、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物以及在抗原抗體反應(yīng)作用下，根尖周圍骨組織不斷被破壞、吸收，并逐漸由肉芽組織所代替。病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，肉芽組織從內(nèi)向外大致可分為3層：中心區(qū)可出現(xiàn)組織壞死，向外為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)層，周圍由纖維被膜包裹，被膜與牙周膜組織相連接。

　　根尖肉芽腫是一種較為穩(wěn)定的慢性根尖周病變，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至更久時(shí)間，患牙一般無(wú)明顯的臨床癥狀，常不引起患者的注意，只有在慢性炎癥急性發(fā)作時(shí)才主動(dòng)求醫(yī)。根尖肉芽腫是慢性根尖周炎中最主要的病變類型，約占60%比例。臨床檢查時(shí)最重要的依據(jù)是X線牙片。在牙片上根尖肉芽腫多顯示出邊界清楚的透光區(qū)，形狀規(guī)則呈圓形或橢圓形，病變范圍大小不等，但直徑一般很少超過(guò)1cm。透光區(qū)一般以根尖為中心分布，但有時(shí)也位于牙根一側(cè)，這可能與根尖孔開(kāi)口位置或感染刺激物進(jìn)出通道有關(guān)。根尖肉芽腫患牙牙髓多已壞死，電診及溫度診測(cè)試多無(wú)反應(yīng)，牙齒變色，僅有極少的多根牙病例出現(xiàn)混合感染狀態(tài)時(shí)，位于炎癥一側(cè)根髓壞死而另一側(cè)根髓尚有一定活力。

　　當(dāng)病員抵抗力降低或病原刺激因素加強(qiáng)時(shí)，根尖肉芽腫的穩(wěn)定性被打破，急性炎癥發(fā)作，出現(xiàn)一系列急性根尖周炎或慢性根尖膿腫的病理改變和臨床癥狀。

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　　慢性根尖周膿腫(chronicapicalabscess)來(lái)自兩個(gè)部分：一部分由于急性根尖膿腫得不到及時(shí)治療發(fā)展而來(lái)，即急性根尖周炎癥消失后，滯留于根尖部的膿液被周圍的纖維結(jié)締組織包繞所致；另一部分是由其他慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。比如，當(dāng)根尖肉芽腫受到刺激后中心部分的細(xì)胞發(fā)生壞死、液化，形成膿液。慢性根尖膿腫可以分為有瘺型與無(wú)瘺型。膿液聚集量較少時(shí)無(wú)法排除體外，停留于病損區(qū)，被纖微被膜包裹，即形成無(wú)瘺型慢性膿腫。這一類膿腫由于膿液無(wú)法排除，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，容易轉(zhuǎn)化為急性根尖膿腫。當(dāng)膿液聚集量較大時(shí)，可穿破骨板從黏膜或皮膚排膿，形成瘺道。瘺管開(kāi)口于皮膚表面的，稱為皮瘺。瘺管管壁為上皮組織，一旦形成皮瘺，瘺道口很難完全自行修復(fù)正常，嚴(yán)重時(shí)不得不借助外科手術(shù)。

　　慢性根尖膿腫的患牙可出現(xiàn)程度不等臨床癥狀，如自覺(jué)輕微疼痛或不適，咬合無(wú)力，引起患者最為重視并主動(dòng)就醫(yī)的發(fā)生于牙齦黏膜或皮膚的瘺道。臨床檢查時(shí)，如果不借助X線牙片，無(wú)瘺型慢性根尖膿腫很難與根尖肉芽腫區(qū)別。有瘺型瘺道可反復(fù)出現(xiàn)，時(shí)閉時(shí)現(xiàn)，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年不愈。有瘺型膿液可從瘺管引流，不容易引起急性發(fā)作，臨床癥狀一般較輕。臨床檢查時(shí)應(yīng)特別注意瘺道與患牙的關(guān)系。一般來(lái)講，瘺道多位于患牙的唇、頰側(cè)，有時(shí)也位于其舌、腭側(cè)，應(yīng)注意有的開(kāi)口位于兩相鄰患牙之間或遠(yuǎn)離患牙所在的部位。這種情況應(yīng)認(rèn)真檢查，以免誤診誤治，從瘺道口查牙膠尖照片示蹤是較為可靠的診斷方法。慢性根尖膿腫的X線牙片表現(xiàn)特征是，透光區(qū)陰影形狀多不規(guī)則，邊界不如根尖肉芽腫清晰，透射區(qū)周圍骨質(zhì)較為疏松，有時(shí)可觀察到根尖透射區(qū)與牙周連通的排膿通道。

　　慢性根尖膿腫是相對(duì)不太穩(wěn)定的病變階段，當(dāng)機(jī)體狀況和局部刺激因素改變時(shí)，可能會(huì)向急性炎癥轉(zhuǎn)化，也可能轉(zhuǎn)化成根尖肉芽腫或根尖囊腫。

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　　根尖周囊腫(radicularcyst)是最常見(jiàn)的牙源性囊腫，是較為穩(wěn)定的一種慢性根尖周炎病變類型，發(fā)病率占6%左右。根尖囊腫主要由根尖肉芽腫和慢性根尖膿腫發(fā)展而來(lái)，也可以向急性根尖膿腫轉(zhuǎn)化。研究發(fā)現(xiàn)，由根尖肉芽腫內(nèi)轉(zhuǎn)化成根尖囊腫的過(guò)程是：肉芽腫內(nèi)的上皮增生，形成上皮團(tuán)塊，由于血循環(huán)供給的營(yíng)養(yǎng)很難達(dá)中心部，上皮團(tuán)中發(fā)生壞死及液化，便形成囊腔。根尖囊腫與其他部位囊腫一樣，具有囊壁和囊腔兩部分。囊壁由內(nèi)外兩層組成，內(nèi)層為上皮組織作為囊腔內(nèi)壁襯里，外層為致密的纖維結(jié)締組織構(gòu)成囊腔的外壁。囊腔中充滿清澈透明的囊液，顏色呈黃褐色，有的還可觀察到膽固醇結(jié)晶顆粒。

　　根尖囊腫生長(zhǎng)緩慢，常常需要數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間，才能由小的囊腫逐漸發(fā)展成較大的囊腫。平均直徑1～2cm左右，大的囊腫可達(dá)3～5cm。小的囊腫與根尖肉芽腫不容易區(qū)分，只有在囊腫較大時(shí)，或通過(guò)X線牙片檢查才能做出判斷。在很少情況下，囊腫隨著囊液不斷增加，囊腔顯著擴(kuò)大，壓迫周圍骨組織使骨皮質(zhì)變薄向外彭突。大的囊腫有時(shí)在相應(yīng)區(qū)域表面呈半圓形隆起，捫診時(shí)可有乒乓球感，富有彈性。囊腫增大時(shí)，還可壓迫鄰牙使其發(fā)生移位，或使多個(gè)牙的牙根發(fā)生吸收。過(guò)度擴(kuò)大的囊腫表面骨壁菲薄，大大降低了承受打擊和碰撞的能力。

　　較小的根尖囊腫自覺(jué)癥狀不明顯，在X線片上所顯示的透射區(qū)不容易與根尖肉芽腫區(qū)別，可以結(jié)合臨床癥狀加以分析。較大的囊腫可伴有牙根吸收，患牙會(huì)出現(xiàn)一定松動(dòng)度，患者多有咀嚼無(wú)力，有時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的牙髓炎癥狀。X線片檢查發(fā)現(xiàn)，根尖囊腫透射區(qū)均勻，邊界清晰，形狀較為規(guī)則，透射區(qū)周圍有清楚的阻射線。囊腫大小相差較大，由幾毫米至數(shù)厘米不等，個(gè)別可累及多達(dá)5～7個(gè)牙的范圍。區(qū)別根尖囊腫與其他慢性根尖周炎除了透射區(qū)較大、可出現(xiàn)牙根吸收等特征外，最重要的鑒別診斷依據(jù)是，前者在X線片上顯示囊腔周邊有一層骨白線存在，這是由于一層致密的硬骨板包橈骨壁所致。

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