1.1病例資料

　　患者，女性，66歲。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因下突然發(fā)現(xiàn)左舌下有一腫塊，約“鴿蛋”大小，疼痛明顯，說(shuō)話進(jìn)食時(shí)局部有牽拉感，無(wú)吞咽困難。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)行抗感染治療1月（具體情況不明）未見好轉(zhuǎn)，于1月前來(lái)我院門診就診。

　　檢查后發(fā)現(xiàn)左口底腫脹、觸痛明顯，頜下腺導(dǎo)管口上方瘺口有溢膿，于局麻下行口內(nèi)局部切開引流術(shù)，后繼續(xù)抗感染對(duì)癥治療，腫痛好轉(zhuǎn)。2周后，腫塊未消失，仍約“山核桃”大小，輕微疼痛不適，再次來(lái)我院門診求治。

　　予以MRI（美國(guó)通用GE1.5T）檢查，結(jié)果示“左側(cè)頜下腺及導(dǎo)管區(qū)術(shù)后炎癥改變，左側(cè)舌下區(qū)膿腫；雙側(cè)上頜竇炎”。以“左舌下腺膿腫，腫瘤伴感染待排”收治入院。自發(fā)病以來(lái)，神清，精神可，睡眠胃納可，二便無(wú)殊，體重?zé)o明顯變化。

　　患者既往體健，否認(rèn)明顯系統(tǒng)疾病。6年前曾因“左頜下腺炎伴導(dǎo)管結(jié)石”于我院行“左頜下腺切除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯不適。

　　1.2查體

　　一般情況良好，心肺正常，肝脾肋下未觸及，無(wú)重大系統(tǒng)疾病。左右顏面部基本對(duì)稱，皮膚及雙唇色澤如常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)紅腫觸痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。雙側(cè)腮腺及右側(cè)頜下腺、舌下腺捫診未及明顯異常，左下頜下腺缺如，左側(cè)舌下區(qū)可及一大小約2.0cm×2.0cm條索狀不規(guī)則腫塊，隆起，質(zhì)硬，無(wú)波動(dòng)感，雙合診疼痛，活動(dòng)欠佳。前方頜下腺導(dǎo)管上方可及瘺管，少量絮狀分泌物，導(dǎo)管口未見明顯溢出液。右側(cè)頜下腺無(wú)腫大，張口度、張口型無(wú)特殊。

　　口腔衛(wèi)生欠佳，全口牙結(jié)石II°，覆牙合覆蓋正常，中線基本一致。雙頰、腭部、舌體及右側(cè)口底黏膜無(wú)異常，舌活動(dòng)度可，右下頜第二磨牙缺失，口咽及鼻咽部無(wú)法檢查。左側(cè)頜下可及數(shù)個(gè)輕微腫大淋巴結(jié)伴輕微觸痛，均質(zhì)軟且可活動(dòng)，雙側(cè)頸部及右頜下區(qū)未及明顯腫大淋巴結(jié)。

　　1.3輔助檢查

　　頜面部MRI增強(qiáng)示：左側(cè)頜下腺及導(dǎo)管內(nèi)炎癥術(shù)后改變，左側(cè)舌下區(qū)膿腫（圖1）。

　　1.4治療

　　患者入院后積極完善各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)，充分告知患者家屬病情及治療方案，排除手術(shù)禁忌證后全麻下行“左舌下腺及腫塊切除術(shù)”。術(shù)中見舌下腺組織菲薄，內(nèi)里見腫塊樣組織，大小約2.0cm×1.5cm，質(zhì)韌，周圍有約0.5cm膿腔，內(nèi)為白色膿性液體。腫塊后緣與口底黏膜黏連明顯，沿腫塊周圍鈍性分離，于腫塊前下緣分離結(jié)扎頜下腺導(dǎo)管及鄰近血管，在導(dǎo)管深層下方可見舌神經(jīng)分叉較多，與腫塊黏連明顯，且腫塊深面與口底肌群等周圍組織黏連明顯，仔細(xì)分離保護(hù)舌神經(jīng)，完整摘除腫塊，沖洗止血縫合。腫塊送常規(guī)病理檢查?；颊甙卜挡》浚枰灶A(yù)防感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

　　1周后病理免疫組化提示：CD38+（漿細(xì)胞+）、IgG（+）、IgG4（－），左舌下區(qū)慢性舌下腺炎（圖2）?；颊呋謴?fù)良好出院。

　　2.討論

　　慢性舌下腺炎臨床上較為少見，多為單側(cè)發(fā)病。導(dǎo)管結(jié)石、瘢痕攣縮、創(chuàng)傷等阻塞舌下腺或舌下腺導(dǎo)管為慢性舌下腺炎的發(fā)病原因?；颊叱Ｒ陨嘞聟^(qū)酸脹、疼痛或者發(fā)現(xiàn)腫塊為主訴，腫脹可反復(fù)發(fā)作，或?qū)Ч芸梢娔撔苑置谖?，與進(jìn)食相關(guān)。查體腺體區(qū)可及腫塊，邊界多樣化，甚至可表現(xiàn)為不活動(dòng)，邊界不清的腫瘤表現(xiàn)。炎癥急性期時(shí)常有明顯疼痛、化膿等癥狀，導(dǎo)管堵塞時(shí)可無(wú)滲出。

　　慢性舌下腺炎易與舌下腺腫瘤特別是腫瘤繼發(fā)感染者混淆。又因發(fā)生于舌下腺腫瘤多為惡性，如口底鱗癌、腺樣囊性癌及黏液表皮樣癌等，故鑒別診斷比較重要。一般而言口底鱗癌多表現(xiàn)為口底潰瘍，表面黏膜破潰，而舌下腺炎多表面黏膜完整，以此可鑒別。腺樣囊性癌為舌下腺區(qū)最多見的惡性腫瘤之一，表面黏膜多正常，故較難區(qū)別。

　　多數(shù)腺樣囊性癌患者亦有自發(fā)痛、腫塊觸痛，且腺樣囊性癌患者可出現(xiàn)病變區(qū)感覺異常，此可能與其嗜神經(jīng)性生長(zhǎng)有密切關(guān)系，可依此做一定鑒別。黏液表皮樣癌較少見于舌下區(qū)，表面可呈結(jié)節(jié)狀，有時(shí)可呈囊性，表面黏膜呈淺藍(lán)色，此點(diǎn)可與慢性舌下腺炎相鑒別。

　　此外腫瘤伴繼發(fā)感染時(shí)，若腫瘤無(wú)明顯表面黏膜破潰等癥狀，與慢性舌下腺炎往往較難鑒別。必要時(shí)需結(jié)合相關(guān)輔助檢查，如超聲檢查、CT、MRI等，或炎癥控制后行細(xì)針穿刺活檢，都在鑒別診斷上有一定的幫助，但必須結(jié)合實(shí)際情況，選擇最優(yōu)方案。與舌下腺毗鄰的頜下腺疾病，在臨床表現(xiàn)上也有與進(jìn)食相關(guān)、反復(fù)腫痛等特點(diǎn)，若病變表現(xiàn)以口底為主，亦需要注意鑒別。必要時(shí)應(yīng)結(jié)合高頻彩超及活檢以提高診斷的準(zhǔn)確性。

　　總體而言，慢性舌下腺炎，臨床上較易誤診，應(yīng)提高對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，合理利用輔助檢查，制定合理的治療方案。