牙拔除術(shù)是口腔頜面外科門(mén)診最常見(jiàn)、最基本的臨床治療操作。由于口腔頜面部解剖及臨床操作的特殊性，在拔牙操作中易發(fā)生一些臨床并發(fā)癥。本文針對(duì)牙拔除術(shù)的基本特點(diǎn)、常見(jiàn)失誤、并發(fā)癥類(lèi)型進(jìn)行闡述，以期為臨床上預(yù)防拔牙并發(fā)癥的發(fā)生提供參考。了解牙拔除術(shù)的基本原則，可點(diǎn)擊文末“閱讀原文”。

　　牙拔除術(shù)的基本特點(diǎn)

　　大體上，牙拔除術(shù)的基本特點(diǎn)可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)：① 手術(shù)入路、術(shù)野顯露、器械使用等受到口腔復(fù)雜立體結(jié)構(gòu)的多種條件限制；② 手術(shù)可引起局部牙、骨、黏膜、肌肉等多種硬軟組織的復(fù)合性損傷；③ 手術(shù)操作過(guò)程及術(shù)后愈合過(guò)程均處于口腔有菌環(huán)境中；④ 手術(shù)涉及區(qū)域是呼吸道和消化道起始端，應(yīng)注意避免異物進(jìn)人，導(dǎo)致嚴(yán)重意外；⑤ 手術(shù)多在局麻下進(jìn)行，易引起患者生理和心理應(yīng)激性變化并受其影響。

　　基于以上特點(diǎn)，牙拔除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的產(chǎn)生可與多種因素相關(guān)，包括牙齒及相鄰組織解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、手術(shù)局部及患者全身的生理病理情況、手術(shù)醫(yī)師所掌握的操作技術(shù)和臨床設(shè)備條件等。

　　牙拔除術(shù)常見(jiàn)失誤

　　牙拔除術(shù)可因設(shè)計(jì)、操作、圍手術(shù)期處理不當(dāng)?shù)仍蛟斐筛鞣N失誤。臨床上常見(jiàn)的原因有以下幾種。

　?、?術(shù)前準(zhǔn)備不足：包括術(shù)前未做詳細(xì)的影像學(xué)檢查、未進(jìn)行拔牙難度評(píng)估、無(wú)合理用藥方案、缺乏醫(yī)患交流等問(wèn)題。

　?、?低估拔牙難度：如本應(yīng)采取外科拔牙術(shù)的病例，采取了普通拔牙方法，可能會(huì)導(dǎo)致冠折、斷根等，從而增加了拔牙難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，加重了術(shù)后反應(yīng)。

　　③ 手術(shù)設(shè)計(jì)不當(dāng)：如因翻瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)而導(dǎo)致術(shù)野顯露不足，既增加了拔牙難度，還可能導(dǎo)致組織瓣壞死、創(chuàng)口裂開(kāi)、牙周組織缺損、延期愈合等。再如拔除斷根時(shí)，無(wú)充足光線(xiàn)和合理手術(shù)入路，將牙根推入上頜竇等。

　　④ 器械使用不當(dāng)：如牙鉗選擇、放置、著力方式不當(dāng)，導(dǎo)致牙齦撕裂、牙槽骨骨折、牙齒折斷等；再如牙挺使用無(wú)保護(hù)，滑脫導(dǎo)致軟組織刺傷；牙挺支點(diǎn)不當(dāng)，導(dǎo)致牙槽骨骨折等。

　?、?暴力拔牙操作：如使用錘擊去骨、劈冠分牙等暴力拔牙方式，容易導(dǎo)致牙齒折斷、移位、上頜竇穿孔、下牙槽神經(jīng)損傷、下頜骨骨折等多種并發(fā)癥?；蛟谖醋屑?xì)分析拔牙阻力以及充分解除阻力情況下，使用牙鉗、牙挺力量過(guò)大，導(dǎo)致牙根折斷、牙槽骨骨折等。

　　⑥ 忽視術(shù)后處理：如縫合前未認(rèn)真清理牙槽窩，殘留碎屑可能導(dǎo)致局部感染、疼痛等；再如，術(shù)后未充分止血、組織縫合不合理，可能導(dǎo)致術(shù)后出血、感染、組織瓣壞死、創(chuàng)口裂開(kāi)等。

　　牙拔除術(shù)并發(fā)癥類(lèi)型

　　根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間分為術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、口腔上頜竇穿通、斷根或牙齒移位、軟組織損傷、骨組織損傷、出血、顳下頜關(guān)節(jié)損傷、牙根進(jìn)入呼吸道或消化道；術(shù)后并發(fā)癥包括出血、疼痛、腫脹、張口受限、感染等。

　　根據(jù)并發(fā)癥產(chǎn)生的具體原因可將其分為以下幾種。

　　① 過(guò)度損傷性并發(fā)癥：是由于暴力操作直接導(dǎo)致。如神經(jīng)損傷、口腔上頜竇穿通、斷根或牙齒移位、嚴(yán)重軟組織骨組織損傷、嚴(yán)重出血、顳下頜關(guān)節(jié)損傷等。

　?、?損傷繼發(fā)性并發(fā)癥：是由于機(jī)體和口腔頜面部組織結(jié)構(gòu)對(duì)損傷的生理性反應(yīng)，或?qū)^(guò)度損傷的病理性反應(yīng)結(jié)果造成。如疼痛、腫脹、感染、張口受限等。

　　③ 非損傷相關(guān)并發(fā)癥：是由于醫(yī)護(hù)操作配合失誤，或?qū)粑阑蛳辣Ｗo(hù)不足導(dǎo)致。如牙根進(jìn)入呼吸道或消化道等。

　　牙拔除術(shù)并發(fā)癥多數(shù)可經(jīng)對(duì)癥處理得到較快緩解或治愈，但損傷過(guò)重或處理不當(dāng)，有些并發(fā)癥可能遺留長(zhǎng)期功能障礙，嚴(yán)重影響患者正常生活及工作，這些并發(fā)癥多與操作所致創(chuàng)傷和手術(shù)醫(yī)生理念技術(shù)相關(guān)，應(yīng)引起高度重視。通過(guò)規(guī)范化的操作、標(biāo)準(zhǔn)化的器械、微創(chuàng)化的技術(shù)、人性化的理念等，可將并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和給患者帶來(lái)的并發(fā)癥痛苦降至最低，直至消除。

　　如何避免拔牙并發(fā)癥

　　避免拔牙并發(fā)癥發(fā)生的重要手段是掌握牙拔除術(shù)的基本原則和操作規(guī)范?；驹瓌t可歸納為“有理、有利、有技、有節(jié)”。

　　① 有理就是要有拔牙的理由。目前口腔治療技術(shù)日新月異，我們必須通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)來(lái)了解或掌握最新的口腔治療理念、方法和技術(shù)，只有這樣，我們才能根據(jù)患者和患牙的具體情況并結(jié)合目前最新的口腔治療技術(shù)提供合理、充分的患牙拔除理由。

　?、?有利就是患牙拔除的結(jié)果是“利”大于“弊”。因?yàn)槟壳把腊纬g(shù)的操作技術(shù)還沒(méi)有達(dá)到無(wú)創(chuàng)，而任何有創(chuàng)的操作均可引起患者的不適感或手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，所以術(shù)前必須根據(jù)患者的具體狀況對(duì)患牙拔除后的結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，只有當(dāng)“利”大于“弊”時(shí)，才能實(shí)施手術(shù)。

　　③ 有技就是術(shù)者要具有拔除患牙的設(shè)備和技術(shù)。相應(yīng)技術(shù)和設(shè)備是避免拔牙并發(fā)癥發(fā)生的基本保障，如果僅憑一時(shí)之勇在不具備最基本的拔牙安全、技術(shù)保障的前提下實(shí)施手術(shù)會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及到患者生命。須強(qiáng)調(diào)的是，高超、過(guò)硬的技術(shù)可彌補(bǔ)設(shè)備的不足，但再好的設(shè)備也須具有相應(yīng)操作技術(shù)。

　?、?有節(jié)即要有掌控和節(jié)制手術(shù)過(guò)程的能力。術(shù)前應(yīng)預(yù)知手術(shù)操作過(guò)程中有可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并具有相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，但再細(xì)致的手術(shù)方案也有可能在實(shí)際操作過(guò)程中碰到預(yù)想不到的難題，能夠找出解決難題的方法當(dāng)然很好，但如果沒(méi)有恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，而繼續(xù)操作又有可能發(fā)生并發(fā)癥時(shí)應(yīng)果斷停止手術(shù)，將患者轉(zhuǎn)給有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或陪同患者到有條件的單位處理，以免由于盲目地蠻干而導(dǎo)致患者發(fā)生更大的痛苦。

　　牙拔除術(shù)的操作規(guī)范也可歸納為“穩(wěn)、準(zhǔn)、清、輕、除、避、保、查”八字。

　?、?穩(wěn)就是穩(wěn)定、穩(wěn)固，拔牙動(dòng)作要穩(wěn)，避免幅度過(guò)大，使用拔牙器械時(shí)要有穩(wěn)定的支點(diǎn)。

　?、?準(zhǔn)就是準(zhǔn)確，準(zhǔn)確地制定手術(shù)方案（術(shù)前通過(guò)各種途徑盡可能多地收集有關(guān)患牙信息），準(zhǔn)確地選擇和使用拔牙器械，準(zhǔn)確地實(shí)施操作方法，準(zhǔn)確地選擇患牙脫位方向。

　　③ 清就是清晰，通過(guò)切開(kāi)、翻瓣、牽拉、吸引等手段清晰地顯露術(shù)野。

　?、?輕就是輕柔，拔牙時(shí)用力要輕柔，避免使用暴力。

　　⑤ 除就是消除，要通過(guò)翻瓣、去骨、增隙、分牙、分根等方法消除軟組織、骨組織和鄰牙阻力。

　?、?避就是避開(kāi)，在切開(kāi)軟組織時(shí)要避開(kāi)血管和神經(jīng)；用鉆切割硬組織時(shí)要避開(kāi)鄰牙、上頜竇、下頜神經(jīng)管等。

　　⑦ 保就是保護(hù)，操作時(shí)要有保護(hù)措施。在使用牙鉗和牙挺時(shí)，術(shù)者可用另外一只手保護(hù)鄰牙和軟組織；在用鉆時(shí)要有工具保護(hù)軟組織。

　?、?查就是檢查，拔完患牙后要檢查牙槽窩，并對(duì)拔出的患牙進(jìn)行拼對(duì)，以免炎性組織、異物或患牙組織遺留。