口腔流行病學的方法
描述性流行病學
描述性流行病學是流行病學中最常用的一種，它對疾病或健康現(xiàn)象在人群中的分布以及發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律作客觀的描述。這種研究的作用是描述某種現(xiàn)象在人群中的分布和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，提出病因假設。描述性流行病學主要有下面幾種：
1.橫斷面研究又稱現(xiàn)況調查，調查目標人群中某種疾病或現(xiàn)象在某一特定時點上(較短的時間內)的情況。它的作用在于了解疾病的患病情況和分布特點，以便制定預防措施和為研究病因提供線索。
2.縱向研究又稱“疾病監(jiān)測”，即研究疾病或某種情況在一個人群中隨著時間推移的自然動態(tài)變化。也就是對一組人群定期隨訪，兩次或若干次橫斷面調查結果的分析。它的作用在于動態(tài)地觀察疾病或某種現(xiàn)象的演變情況及其原因分析。
3.常規(guī)資料分析又稱歷史資料分析，即對已有的資料或者疾病監(jiān)測記錄做分析或總結。如病史記錄、疾病監(jiān)測資料等。這種研究結果可為開展口腔保健工作提供必要的信息。
分析性流行病學
分析性流行病學就是對所假設的病因或流行因素進一步在選擇的人群中探索疾病發(fā)生的條件和規(guī)律，驗證病因假設。它包括病例-對照研究和群組研究。
1，病例-對照研究，主要用于探討病因、相關因素對于疾病產(chǎn)生的影響。它先按疾病狀態(tài)，確定調查對象，選擇有特定疾病的人群組，與來患這種疾病的對照組，比較兩組人群過去暴露于某種可能危險因素的程度，分析暴露是否與疾病有關。假如病例組有暴露史者的比例或暴露程度顯著高于對照組，且經(jīng)統(tǒng)計學檢驗差異有統(tǒng)計學意義，則可認為這種暴露與某疾病存在著聯(lián)系。這種研究方法是了解和比較病例組與對照組過去的暴露情況，從病例開始以追溯辦法尋找疾病的原因，在時間上是先由“果”，后及“因”的回顧性研究。見表19-1.
如果病例組有暴露史者的比例(a/m1)統(tǒng)計學上顯著高于對照組(b/m2)，則提示暴露因素與疾病有聯(lián)系，可能是因果關系。病例-對照研究的方法如下：
在應用病例-對照研究時應注意：①首先確定危險因子，提出病因假設。病因假設可以來源于以往文獻復習，或來源于橫斷面流行病學調查提供的線索，也可來源于臨床醫(yī)療實踐。②然后確定病例組與對照組的配比方式，一般配比方式有兩種，一是組間配比，也就是混雜因子在兩組間的頻數(shù)分布基本相等。所謂混雜因子就是會夸大或縮小研究因素與疾病之間真實聯(lián)系的一些因素。最常見的如年齡、性別、文化程度等。另一配比方式是配對，即給每個病例挑選一個或數(shù)個混雜因子相同或相近的對照。③確定配比之后再確定病例組與對照組的人選，不管是病例組或對照組的研究對象，他們的診斷必須明確，應有統(tǒng)一的診斷標準與暴露標準，防止錯分，盡量減少兩個組的選擇偏性，不然會影響調查結果。④然后設計調查表，調查病例組與對照組對象以往的暴露史，資料收集可采用直接詢問、通信、查閱記錄等方式。⑤最后將收集到的資料用統(tǒng)計學的方法進行分析。一般用相對危險度(RR)或比數(shù)比例(優(yōu)勢比OR)或歸因危險度(絕對危險度)(AR)作為暴露與疾病之間關聯(lián)強度的統(tǒng)計量，然后通過成組資料相對危險度的顯著性檢驗及其可信限計算，以推斷疾病與危險因子之間的關系。
病例-對照研究的特點是觀察時間短、需要研究的對象少，適合研究一些病程較長的慢性病和一些比較少見的疾病。又由于它一次可研究多個因素，尤其適合那些原因未明疾病的研究。但由于病例-對照研究是對過去因素的回顧性調查，所以準確性較低，可靠性較差，回憶偏倚較大。因此要求嚴格設計、實施和客觀評價，減少與控制偏倚發(fā)生。
群組研究又稱隊列研究，將特定人群按其是否暴露于某因素分為兩組，追蹤觀察一定時間，比較兩組的發(fā)病率，以檢驗該因素與某疾病聯(lián)系的假設。如果暴露組人群的發(fā)病率顯著高于對照組人群，統(tǒng)計學檢驗有顯著意義，則可認為這種暴露因素與某種疾病有聯(lián)系。這種研究方法是在疾病出現(xiàn)以前分組，追蹤一段時間以后才出現(xiàn)疾病，在時間上是先有“因”，后有“果”，屬前瞻性研究。
如果經(jīng)統(tǒng)計學檢驗暴露組某病發(fā)病率(a/n1)顯著高于非暴露組(c/no)，則說明暴露因素與該病發(fā)生之間可能存在因果關系。
群組研究的使用方法為：①先確定危險因子，提出病因假設。②然后根據(jù)人群中這種危險因子的暴露與否將研究對象分成不同的組，暴露于危險因子的組稱為暴露組，不暴露于危險因子的組稱為非暴露組。兩組之間混雜因子的分布應基本接近;研究人數(shù)要足夠，并且研究對象所在人群的遷移率不能太高;另外應選擇高危人群進行研究，以期在短時間內獲得較明顯的差異。③分組確定以后，追蹤觀察兩組人群的發(fā)病情況，④再對兩組的發(fā)病率作顯著性檢驗或者計算相對危險度CRR)，以確定危險因子與疾病的關系。
群組研究的特點是只要暴露組與對照組可比性較好，資料準確完整，則研究結果準確度高，可以獲得不同暴露強度與疾病的關系。也可以觀察一種暴露因素與多種疾病的關系。
實驗流行病學
實驗流行病學又稱為流行病學實驗或現(xiàn)場試驗或干預試驗，是指在研究者的控制下對人群采取某項干預措施或施加某種因素或消除某種因素以觀察其對人群疾病發(fā)生或健康狀態(tài)的影響，它有兩個重要特點：①是實驗法而非觀察法;②要求設立嚴格的對照觀察，即研究對象隨機分配到不同的組，而非自然形成的暴露組與非暴露組。
實驗流行病學的分類一般根據(jù)不同的研究目的和研究對象等特點可以分為三類：現(xiàn)場試驗、社區(qū)干預試驗和臨床試驗。
臨床試驗是對患者或非患者志愿者進行系統(tǒng)的研究，為了發(fā)現(xiàn)或者檢驗、研究產(chǎn)品的作用或者副作用，或者研究產(chǎn)品的吸收、分布、代謝與排泄，以查明其效果與安全性。臨床試驗中以隨機對照臨床試驗(RCT)最為經(jīng)典，隨機對照臨床試驗需嚴格按照隨機化方法將研究對象分成試驗組和對照組，采用盲法，前瞻性地觀察兩組的結果。其含義包括：①隨機化分組：就是在分組時嚴格按照隨機化的原則進行，不使分組受到主觀愿望影響;②設立對照：就是在試驗時必須設立對照組，對照組接受的措施除研究因素以外其他因素均與試驗組相同;③盲法;采用雙盲法或其他多盲法，排除研究人員和研究對象對試驗結果的影響。隨機對照臨床試驗這種方法最大程度地排除了主觀因素的影響，設計嚴謹，因此結果可靠，結論正確。
實驗流行病學的應用范圍日益廣泛，尤其是口腔預防保健方面，其主要用途有4個方面;①預防措施的效果與安全性評價;②評價某種新藥、新方法或新制劑的效果，新保健品新技術與相反事件;③探討疾病的病因;④醫(yī)療保健措施質量成本效果、成本效益評價。
另有一種類似實驗流行病學的方法稱為“類實驗”或“準實驗”，其不同之處在于：①由于實際情況不允許，對研究對象不作隨機分配;②研究對象數(shù)量較大，范圍較廣;③不設對照組或可設對照組，但不隨機分組。
實驗流行病學研究也是一種前瞻性研究，它主要內容或步驟，包括以下幾個方面：
1.明確試驗目的試驗目的是單純驗證病因，還是評價某項措施的效果。如果是后者，是預防試驗(如氟防齲)，還是治療試驗(如ART修復)，如為預防試驗，是控制個體發(fā)病，還是控制疾病流行，一次試驗最好涉及一個問題。
2.確定試驗現(xiàn)場要求：①受試地區(qū)或單位目標人群在受試期間保持相對穩(wěn)定，流動性小，以保證試驗能順利進行;②受試人群的疾病發(fā)病率符合方案要求;③受試單位有一定的衛(wèi)生保健機構與人員，幫助組織聯(lián)絡工作;④有關領導理解支持，群眾接受。
3.確定試驗對象制定受試者的納入與排除標準，并嚴格按標準選擇。受試者依從性好，愿意自始至終參加并遵守有關規(guī)定。
4.確定試驗樣本量依據(jù)事件在一般人群中的發(fā)生率高低，試驗組與對照組之間差異的大小程度，檢驗的顯著性水平和單尾或雙尾檢驗，α(I類錯誤)或β(Ⅱ類錯誤)與檢驗效力(1-β)來確定樣本量，樣本量過小，檢驗效能偏低，所得結論不可靠，反之，樣本量過大，則會造成不必要的人力、物力與時間的浪費?？梢詤⒖枷鄳臉颖玖坑嬎愎竭M行計算。
5.確定試驗組與對照組正確的分組可減少偏倚，增加試驗結果的準確性。正確的分組方法應遵循隨機化的原則，隨機化的目的是保證試驗組和對照組樣本有相似臨床特征和可能影響效果的因素。完全隨機分配可先將樣本編號，再利用隨機數(shù)字表等方法分組。區(qū)段隨機分配可將總的樣本數(shù)按進入研究的時序分成若干組。分層隨機分配可根據(jù)不同類別的因素將樣本先分為若干層，然后在層內隨機分配樣本至試驗組和對照組。
6.開放試驗與盲法試驗開放試驗可用于對改變生活方式(如飲食、口腔衛(wèi)生習慣、吸煙)等干預效果的觀察。盲法試驗又可分為單盲、雙盲或三盲。單盲的受試者不知道自己的組別;雙盲法是研究者與受試者都不知道受試者組別;三盲法還包括資料收集、監(jiān)督者與分析者也不知道。其中雙盲法比較常用。
7.措施標準化應制定統(tǒng)一的措施、方法與標準，這種措施、方法和標準應體現(xiàn)在受試對象納入、排除時，也應該體現(xiàn)在對結果的評判上。檢查人員應經(jīng)過校正試驗，合格上崗。
8.確定試驗觀察期限根據(jù)試驗目的決定試驗觀察期限，如氟防齲效果觀察，至少應持續(xù)2年，一般為2--3年。牙周病預防措施的效果觀察可以為6周到18個月。
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