20世紀80年代以前，通過牙周治療獲得的牙周組織再生非常有限。70年代末80年代初，以Nyman、Lindhe、Karrin9、Gottlow等為代表的學者進行了一系列研究，證明在牙周組織愈合過程中只有牙周膜細胞具有牙周組織再生的潛能。然而，在術(shù)后愈合過程中，牙齦上皮生長最快，在數(shù)天內(nèi)即從創(chuàng)緣爬行到牙面并沿牙根面向根方生長，形成長結(jié)合上皮，妨礙了新附著的形成。隨后作者們提出了一系列促使牙周膜細胞冠向生長形成新附著的手術(shù)方法。20余年來這方面的研究方興未艾，使牙周治療進入一個新的時代。

　　引導性組織再生術(shù)(guidedtissueregeneration，GTR)是在牙周手術(shù)中利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮在愈合過程中沿根面生長，阻擋牙齦結(jié)締組織與根面的接觸，并提供一定的空間，引導具有形成新附著能力的牙周膜細胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，從而在原已暴露于牙周袋內(nèi)的根面上形成新的牙骨質(zhì)，并有牙周膜纖維埋入，形成新附著(newattach-ment)性愈合。

　　GTFl術(shù)A．置膜B愈合后用于GTR的膜性材料分為兩類：不可吸收性膜和可吸收性膜。

　　不可吸收性膜在人體內(nèi)不能降解吸收，需要手術(shù)后4～6周時第二次手術(shù)將膜取出。產(chǎn)品主要成分為聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)，商品名Gote-Tex。其分子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不引起任何組織反應(yīng)，是I臨床應(yīng)用最早最多的膜材料，臨床效果肯定?？晌招阅ぴ谑中g(shù)愈合過程中可降解而被吸收，不需要第二次手術(shù)取出。這類膜有膠原膜、聚乳酸膜、聚乙醇酸與聚乳酸和碳酸三甲烯(trimethylenecarbonate)共聚膜等，膠原膜的國外商品化產(chǎn)品有BioGuide、BioMend等，聚乳酸產(chǎn)品有Atrisorb等，國內(nèi)也有用牛腱提取出的膠原膜。

　　近來也有研究使用人造皮膚或自體骨膜移植者，但臨床效果尚需更多的長期f臨床對照研究來證實。

　　(一)適應(yīng)證

　　1·骨內(nèi)袋窄而深的骨內(nèi)袋為GTR的適應(yīng)證，骨袋過寬則效果差。三壁骨袋因牙周膜細胞來源豐富、且易于提供牙周膜細胞生長的空間，故效果最好，窄而深的二壁骨袋也是較好的適應(yīng)證。

　　2·根分叉病變Ⅱ度根分叉病變?yōu)檫m應(yīng)證，但需有足夠的牙齦高度完全覆蓋術(shù)區(qū)。尤以下頜牙的Ⅱ度根分叉病變效果好。有人報告Ⅲ度根分叉病變的早期有一定的療效，但結(jié)果不確定。

　　3．僅涉及唇面的牙齦退縮，鄰面無牙槽骨吸收且齦乳頭完好者。

　　符合上述適應(yīng)證者，需通過牙周基礎(chǔ)治療包括口腔衛(wèi)生指導、潔治、根面平整、調(diào)黔等，將牙周感染控制之后，才能進行GTR術(shù)。如患者為吸煙者，會影響術(shù)后的愈合，手術(shù)效果差。

　　(二)手術(shù)方法

　　1·麻醉、消毒局部麻醉時注意在齦緣及牙間乳頭處不要過度浸潤麻醉，以減輕邊緣組織的局部缺血。術(shù)前患者用0．12％氯己定含漱l分鐘?？谥艹Ｒ?guī)消毒。

　　2．切Vl切Vl的設(shè)計應(yīng)盡量保存牙齦組織，內(nèi)斜切口切入的位置應(yīng)在齦緣處，必要時作保留齦乳頭切口。另外，水平切口應(yīng)向患牙的近遠中方向延伸1～2個牙，以充分暴露骨病損。在需要增加瓣的移動性時，可在頰側(cè)作垂直松弛切口，超過膜齦聯(lián)合。

　　3．翻瓣翻起全厚瓣，以充分暴露骨缺損及鄰近骨質(zhì)3～4mm為度。

　　4．清創(chuàng)及根面平整去除袋內(nèi)所有肉芽組織、徹底刮凈根面牙石等刺激物，平整根面，清除牙骨質(zhì)內(nèi)的內(nèi)毒素對于新附著的形成至關(guān)重要。

　　5．膜的選擇和放置根據(jù)骨缺損的形態(tài)選擇合適形狀的膜，可對膜進行適當修剪，膜放置時應(yīng)將骨缺損全部覆蓋，并超過缺損邊緣至少2～3mm。膜材料應(yīng)與缺損周圍的骨質(zhì)緊密貼合，避免折疊，還應(yīng)注意防止膜向骨病損內(nèi)塌陷，在膜的下方應(yīng)保留一定的間隙，給具有形成新附著能力的組織提供生長的空間。聚四氟乙烯膜需通過懸吊縫合將其固定于牙齒上，保證膜在齦瓣下的穩(wěn)定。

　　6．瓣的復位和縫合瓣應(yīng)將膜完全覆蓋，勿使膜暴露，并避免瓣的張力過大，必要時可作冠向復位?？p合時應(yīng)首先在齦乳頭處作縱向褥式縫合，以保證鄰面頰、舌側(cè)瓣的閉合。

　　7．使用牙周塞治劑，術(shù)后10天拆線。

　　8．若使用不可吸收性膜，在術(shù)后4～6周應(yīng)作第二次手術(shù)將膜取出。手術(shù)取膜時，切口的范圍僅包括治療牙，將軟組織輕輕翻起，用銳切除法將膜分離，若膜的外表有袋形成，則一定要去除袋上皮。二次手術(shù)過程中重要的是不要損傷新生組織，齦瓣復位時應(yīng)將創(chuàng)面完全覆蓋。

　　(三)術(shù)后護理

　　1．術(shù)后1～2周內(nèi)全身使用抗生素預防感染。用0．12％氯己定含漱4～6周，控制菌斑，防止感染。二次取膜手術(shù)后，用0．12％氯己定含漱2～3周。

　　2．術(shù)后8周內(nèi)每1～2周復查一次，簡單潔治，清除菌斑。

　　3．術(shù)前教會患者用軟毛牙刷刷牙，術(shù)后2～3周后可恢復刷牙和牙間清潔措施(牙線、間隙刷等)。并定期復診，進行常規(guī)的牙周維護。

　　(四)影響療效的因素

        菌斑控制不佳、牙周維護階段的依從性差、術(shù)后不按期復查和清除菌斑、吸煙都會影響GTR術(shù)后的療效，手術(shù)中瓣的設(shè)計不能將膜完全覆蓋、骨袋寬而淺、所使用的膜材料過早降解、膜與根面之間能否保持一定的間隙也會影響療效，術(shù)后膜如果暴露，則易引起感染，一旦感染將使新附著不能形成。因此，在GTR術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)在上述各方面加以注意，避免不利因素，才能獲得理想的治療效果。

　　引導性組織再生術(shù)與植骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可利用植骨術(shù)和引導性組織再生術(shù)的共同優(yōu)勢，進一步提高再生手術(shù)的效果。

　　根面的生物相容性在新附著性愈合中也是一個重要因素，因而，有學者提出，為了促進新附著，可進行根面處理(rootsurfaceconditioning)，以提高根面的生物相容性?？稍诜晔中g(shù)中單獨使用，也可與引導性組織再生術(shù)或與植骨術(shù)聯(lián)合使用。用于根面處理的有枸櫞酸、四環(huán)素、纖維連接蛋白(fibronectin)、以及各種生長因子如血小板衍生生長因子、胰島素樣生長因子、骨形成蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子等。

　　枸櫞酸(citricacid)是研究較早且較多地用于根面處理的試劑，體外研究顯示，枸櫞酸處理根面可除去因根面平整時所形成的玷污層(smearlayer)，降解病變根面的內(nèi)毒素，使根面輕度脫礦，Sharpey纖維暴露，有利于內(nèi)源性纖維連接蛋白與根面的連接，促進新牙骨質(zhì)的形成。在動物實驗中有良好的促進新附著的效果，但在人體的臨床應(yīng)用研究中，使用枸櫞酸處理根面與不使用的對照組相比，并無更多的新附著形成，而且，近年來有研究發(fā)現(xiàn)，由于其pH低(pH一1)，可使周圍的健康組織壞死，早期組織愈合延遲，影響牙槽骨的形成，且容易發(fā)生牙根與骨固連，故目前在臨床中已很少應(yīng)用。

　　四環(huán)素是近來研究較多并在臨床應(yīng)用的根面處理劑。體外研究顯示，其水溶液處理根面后，同樣具有去除玷污層、降解內(nèi)毒素、使根面脫礦、暴露膠原纖維的作用。此外，還具有抗菌作用及抑制膠原酶的作用，并可吸附于根面，緩慢釋放。鹽酸米諾環(huán)素是四環(huán)素族藥物，用于處理根面，與四環(huán)素的作用相同，體外研究顯示它能促進牙周膜細胞在根面的貼附和增殖，有利于新附著的形成。體內(nèi)研究顯示，用四環(huán)素族藥物處理根面，有增加結(jié)締組織附著的傾向。因此，目前在臨床上主要應(yīng)用于游離齦瓣和結(jié)締組織瓣移植術(shù)中，以提高結(jié)締組織與根面的附著，促進新附著的形成。

　　纖維連接蛋白(fibronectin)是一種糖蛋白，為成纖維細胞附著于根面所必需的物質(zhì)。研究顯示，用纖維連接蛋白處理根面可促進早期傷口愈合中的組織反應(yīng)，防止瓣的分離，利于止血和結(jié)締組織再生，促進新附著。血小板衍生生長因子(plateletderivedgrowthfactor，PDGF)、胰島素樣生長因子(insulin-likegrowthfactors，IGF)、骨形成蛋白(bonemor-phogeneticproteins，BMP)、堿性成纖維細胞生長因子(basicfibroblastiegrowthfactor，bF-GF)、轉(zhuǎn)化生長因子(transforminggrowthfactor，TGF)等生長因子，可促進牙周膜中的細胞移動、增殖及胞外基質(zhì)蛋白質(zhì)的合成，使其沿根面向冠方生長，利于牙骨質(zhì)和骨的形成。目前纖維連接蛋白和生長因子的應(yīng)用效果仍在研究中，尚未在臨床中推廣使用。

　　另外值得提出的是，釉基質(zhì)蛋白在牙周再生治療中的應(yīng)用。釉基質(zhì)蛋白(enamelmatrixprotein)是牙齒發(fā)育過程中上皮根鞘所分泌的蛋白，能誘導無細胞牙骨質(zhì)的形成，因而被認為能誘導牙周組織的再生。釉基質(zhì)蛋白在國外已有商品化產(chǎn)品(Emdogain)，研究顯示，術(shù)ee將其注入骨下袋內(nèi)，術(shù)后能導致新牙骨質(zhì)、牙槽骨和牙周膜的形成，即達到牙周組織再生。臨床應(yīng)用研究顯示，用釉基質(zhì)蛋白組與不用的對照組相比，有更多的新骨形成。因此，釉基質(zhì)蛋白在牙周再生治療中似具有較好的應(yīng)用前景。

　　三、對新附著和牙槽骨再生的評價

　　對牙周新附著和牙槽骨再生的評價，主要通過下述四種方法：

　　1．組織學評價只有從愈合區(qū)獲得組織塊進行組織學分析，才能確定附著的類型，提供明確的證據(jù)證明有牙周附著的再生。但此方法需在治愈后再拔除牙齒并切除其周圍的牙周組織，臨床上不可能實施。

　　2．牙周探診探查術(shù)前和術(shù)后的牙周袋深度、附著水平以及骨高度。臨床附著喪失是常用的指標，但探查到的臨床附著水平并不能精確地反映結(jié)締組織最冠方的水平，因為探診所得到的深度受牙齦炎癥的影響，并且受探診位置、探診角度、探診力量等的影響，有一定的誤差。用壓力探針能在一定程度上減少誤差。

　　3．X線片評價骨的再生需要標準投照技術(shù)，才能進行術(shù)前術(shù)后的比較，但仍有誤差，常常會低估術(shù)前骨吸收量及術(shù)后骨增加量。數(shù)字減影分析則可提高準確性。

　　4．再次手術(shù)翻開觀察(Reentry)能直接觀察到術(shù)后骨的修復情況。缺點是患者難以接受，也不宜作為常規(guī)。肉眼觀察即使有新骨形成，也不能確定是新附著還是長結(jié)合上皮愈合，因為后者也可以有骨高度增加，但新生骨與牙根面之間沒有功能性排列的牙周膜的連接。

　　在上述這些評價方法中，只有組織學評價能最準確地確定新附著的形成，但無法用于臨床；再次手術(shù)翻開觀察能提供牙槽骨再生的證據(jù)，然而患者也往往不愿接受再次手術(shù)。因此，在臨床工作中主要依靠的是牙周探診和X線檢查方法。醫(yī)生應(yīng)對這些不同檢查方法所獲得的結(jié)果有清醒的認識。

　　關(guān)于牙周再生治療的效果，到目前為止，人類臨床研究及組織學研究顯示，GTR在治療骨下袋和下頜Ⅱ度根分叉病變中能獲得牙周組織的再生，在對這兩種病損的治療中，GTR治療所獲得的臨床效果遠遠超過單純翻瓣術(shù)。而對Ⅲ度根分叉病變和上頜的Ⅱ度根分叉病變，GTR治療的效果不能肯定，有些效果好，有些則效果差，結(jié)果難以預測。GTR與其他再生治療方法如植骨術(shù)、根面處理等的聯(lián)合應(yīng)用，能提高再生治療的效果。研究還顯示，只要患者能適時復查，保持良好的口腔衛(wèi)生，通過GTR所獲得的再生牙周組織可以保持長期的穩(wěn)定?？傊?，盡管目前可用于牙周再生治療的病變類型依然有限，所形成的新附著組織也僅限于2～3ram，但畢竟已能獲得成功，相信隨著研究的不斷展開和深入，新方法的不斷提出，牙周再生治療的效果將會更加滿意，結(jié)果的可預測性將會不斷提高，應(yīng)用范圍也將會更加廣泛。