產(chǎn)生背景

　　唇裂修復(fù)技術(shù)的發(fā)展歷程

　　唇裂修復(fù)的歷史可追溯到我國(guó)西晉時(shí)期，那時(shí)就有了“割而補(bǔ)之”的記載。如今，1700余年已經(jīng)翻過，盡管唇裂的修復(fù)經(jīng)歷了各種皮瓣設(shè)計(jì)改進(jìn)，目前以皮瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)原理為代表的術(shù)式已逐漸達(dá)到較高的修復(fù)水平，但其基本仍未脫離“割與補(bǔ)”的思路。1975年，德萊爾（Delaire）醫(yī)生提出唇裂的口輪匝肌功能性修復(fù)觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中對(duì)口輪匝肌進(jìn)行連續(xù)性修復(fù)，這成為唇裂修復(fù)史上里程碑式的跨越。但由于對(duì)口輪匝肌結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的限制，單純恢復(fù)唇裂肌肉的大致連續(xù)性僅部分提高了唇裂修復(fù)手術(shù)的效果，醫(yī)生對(duì)于細(xì)節(jié)的修復(fù)仍力不從心。近40年，盡管功能性修復(fù)的觀念已深入人心并廣為醫(yī)生接受，但人們并未把肌肉功能性修復(fù)與唇鼻形態(tài)的細(xì)節(jié)重建聯(lián)系起來。由于治療效果未出現(xiàn)質(zhì)的飛躍，故這一重要概念也并未引起業(yè)界的足夠重視。

　　功能性修復(fù)雖已提高外觀修復(fù)的效果，但唇裂修復(fù)中仍存在大量困難。例如，術(shù)后鼻形態(tài)不良問題、如何完美地修復(fù)鼻底和人中形態(tài)細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)的問題、修復(fù)嚴(yán)重鼻畸形時(shí)對(duì)軟骨移植和植入體的錯(cuò)誤依賴問題、手術(shù)后長(zhǎng)期佩戴鼻管的問題、鼻畸形矯正的年齡問題及矯正術(shù)后畸形復(fù)發(fā)問題等。這些困難的存在，使外科醫(yī)生不得不尋求術(shù)前正畸[如鼻唇（NAM）矯治器]和術(shù)后鼻模長(zhǎng)期塑形，這讓本已相當(dāng)繁復(fù)的唇裂序列治療更加龐雜。另外，更為豐富的輔助治療手段也僅僅小幅度提高了治療的效果，但以上提到的諸多困難仍未被徹底解決。

　　肌肉張力帶理論的“誕生”

　　筆者認(rèn)為，目前手術(shù)效果瓶頸的根源在于醫(yī)生對(duì)于唇鼻形態(tài)的本質(zhì)存在認(rèn)識(shí)上的不足。若要追求手術(shù)效果的突破，則須提出新的理論來作為支撐。因此，筆者及其同事對(duì)于8例經(jīng)過碘處理過的胎兒唇鼻組織進(jìn)行了微計(jì)算機(jī)體層（Micro-CT）掃描，并以上唇口輪匝肌和鼻肌為重點(diǎn)，將得到的圖片經(jīng)過MIMICS軟件進(jìn)行圖像處理后，再通過計(jì)算獲得了上唇口輪匝肌和鼻肌的三維模型?；谒玫降娜S肌肉模型，同時(shí)結(jié)合6例成年尸體顯微解剖所見，并通過臨床手術(shù)檢驗(yàn)，筆者提出了唇鼻肌肉復(fù)合體的概念及肌肉張力帶理論。

　　內(nèi)容及應(yīng)用

　　新理論的具體內(nèi)容

　　在這一理論中，唇鼻的肌肉是個(gè)不可分割的整體，唇鼻的形態(tài)是由不同肌肉的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)張力線組合而維持的，換而言之，唇鼻形態(tài)的實(shí)質(zhì)并非組織的堆積，而只是唇鼻周圍肌肉功能在體表的表達(dá)形式。鼻肌翼部、鼻中隔降肌、口輪匝肌、上唇鼻翼提肌肌纖維之間存在緊密的聯(lián)系，其共同構(gòu)成唇鼻肌肉復(fù)合體。唇鼻肌肉復(fù)合體內(nèi)部存在3個(gè)張力帶結(jié)構(gòu)，彼此可通過交叉作用點(diǎn)相互交織聯(lián)系，共同維持唇鼻的特定形態(tài)。上唇及鼻部的外觀輪廓及細(xì)節(jié)均取決于3個(gè)復(fù)雜聯(lián)系的張力帶及其交叉作用點(diǎn)的結(jié)構(gòu)。

　　根據(jù)對(duì)外形的影響度，筆者把唇鼻肌肉張力線歸納成3個(gè)張力帶結(jié)構(gòu)：主張力帶、第1副張力帶和第2副張力帶。同一區(qū)域內(nèi)兩束肌肉纖維相互交叉，形成力偶，造成組織的形變，并達(dá)到新的力量平衡以維持形態(tài)和位置。這就是張力帶在唇鼻肌肉復(fù)合體內(nèi)的重要作用。在3組張力帶中，主張力帶的力量決定了上唇的松緊度、人中的深度、鼻翼的寬度；第1副張力帶的力量決定了鼻翼的外展度、鼻小柱位置及鼻底豐滿度，甚至還與鼻翼的塌陷有關(guān)；而第2副張力帶的位置和方向決定了人中的形態(tài)。

　　新理論的應(yīng)用

　　臨床上，可應(yīng)用這一張力帶理論重建唇鼻的肌肉力學(xué)平衡，從而達(dá)到修復(fù)畸形的目的。眾所周知，通過手術(shù)把肌肉纖維的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)到和天然形成的正常人完全一樣幾乎是不可能的，但把肌肉張力帶恢復(fù)到正常人水平卻是完全可行的。也就是說，一旦抽象的張力帶在一定程度上被構(gòu)成或改建，相當(dāng)于修復(fù)或重建了唇鼻外觀。

　　在唇裂修復(fù)手術(shù)中，我們主張重建3組張力帶的三維結(jié)構(gòu)，在張力線方向上恢復(fù)肌肉在三維空間的連續(xù)性。由于通過張力帶的重建，可將肌肉的正確占位和適宜的牽張力量恢復(fù)，故由此可得到穩(wěn)定而良好的鼻底、鼻坎、鼻翼修復(fù)效果，甚至可重建唇部人中溝和人中嵴的細(xì)節(jié)形態(tài)。同時(shí)，由于解決了導(dǎo)致畸形發(fā)生的力學(xué)問題，手術(shù)中調(diào)整并達(dá)到了正確的肌力平衡，因此不僅術(shù)后鼻模支撐的使用率和使用時(shí)間被大大降低，而且不必?fù)?dān)心早期手術(shù)對(duì)鼻部發(fā)育的影響。因?yàn)槠胶獾募×τ兄谡_的發(fā)育，故可將二期鼻畸形矯正的手術(shù)年齡提前到4~6歲，這一點(diǎn)對(duì)于學(xué)齡前兒童的鼻畸形矯正具有十分積極的意義。同時(shí)，這一修復(fù)模式可避免在二期鼻畸形矯正過程中對(duì)軟骨移植或人工材料植入的依賴，而且術(shù)后效果穩(wěn)定，極少有畸形復(fù)發(fā)。

　　在張力線理論的支持下，筆者及同事已成功完成1788例唇裂修復(fù)手術(shù)，患者大多術(shù)后效果優(yōu)良，極少見復(fù)發(fā)?；颊邔?duì)手術(shù)效果非常滿意。

（實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）