正頜外科學(xué)是一個(gè)自20世紀(jì)60年代在西方技術(shù)發(fā)達(dá)國家興起、20世紀(jì)80年代逐步發(fā)展成熟起來的新的臨床分支學(xué)科。正頜外科應(yīng)用外科和正畸的手段，以美學(xué)理論為指導(dǎo)，調(diào)整和改建頜面骨結(jié)構(gòu)，重建美觀和有效的咬合關(guān)系，通過面中、下部結(jié)構(gòu)的變換，達(dá)到恢復(fù)口腔功能、改善美化容貌的目的。在正頜外科的整個(gè)治療過程中無不滲透著審美活動(dòng)。

　　正頜外科的發(fā)展簡史及其美學(xué)特點(diǎn)

　　正頜外科的發(fā)展簡史

　　用運(yùn)外科手段來矯正頜骨畸形已有百余年歷史。1849年美國西蒙（Simon.P.Hullihen）醫(yī)師首先報(bào)道一例燒傷后致畸的病例，由于面下部瘢痕攣縮導(dǎo)致下唇外翻、下頜前突伴開牙（牙合）畸形，醫(yī)師采用下頜骨截骨的方式，將其向上向后移動(dòng)最終使其面型得到改善。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載最早的頜骨整形術(shù)。19世紀(jì)后葉，陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道下頜骨畸形的整形，主要圍繞在下頜骨體部、下頜升支部和髁狀突區(qū)進(jìn)行。直到1954年考爾德韋爾（Caldwall）和萊特曼（Letterman）進(jìn)行下頜升支垂直截骨和1956年羅賓森（Robinson）改為下頜升支斜行截開使遠(yuǎn)心骨段后推與近心骨段重疊矯正下頜前突畸形。這是下頜骨整形術(shù)歷史上的一大進(jìn)正頜外科的發(fā)展簡史展。1957年奧維杰瑟（Obwegeser）首次報(bào)告了著名的下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)，使下頜骨整形取得突破性進(jìn)展，成為矯正下頜畸形時(shí)應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式。上頜骨整形術(shù)發(fā)展歷史較下頜骨整形晚，而且進(jìn)展較慢。1921年，羅莎蒙德（Wassmund）報(bào)道上頜前部錯(cuò)（牙合）手術(shù)矯正，1927年又用橫向截骨矯正開頜畸形，但翼上頜聯(lián)合區(qū)未分離，經(jīng)過術(shù)后長期牽引達(dá)到良好效果。1951年丁曼（Dingman）和哈?。℉arding）首次在行LeFortⅠ型截骨時(shí)分離翼上頜連接，從而一期完成手術(shù)。近年，隨著正畸技術(shù)、控制低壓麻醉技術(shù)、堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)、牽引成骨技術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，正頜外科技術(shù)日臻完善，頜面骨畸形的整復(fù)治療取得了長足的進(jìn)步。

　　正頜外科的美學(xué)特點(diǎn)

　　面部輪廓美是人體形態(tài)美的首要條件和最顯著標(biāo)志，與人的面部軟組織特別是骨組織的結(jié)構(gòu)及形態(tài)相關(guān)。正頜外科是對(duì)頜面骨組織再改建和創(chuàng)造的學(xué)科，多數(shù)正頜手術(shù)都是口內(nèi)入路，術(shù)后面部不留疤痕，這是正頜外科的一個(gè)美學(xué)特點(diǎn)。正頜設(shè)計(jì)的整體性與其個(gè)性化相結(jié)合的原則是其另一個(gè)美學(xué)特點(diǎn)。醫(yī)師在正頜外科設(shè)計(jì)分析中，綜合運(yùn)用尺度、比例、對(duì)稱、均衡、協(xié)調(diào)、形狀、空間排列組合等形式美法則，以產(chǎn)生良好的審美效果。

　　由于審美的傾向性及差異性的存在，不同的個(gè)體具有特定的容貌美學(xué)要求，故手術(shù)設(shè)計(jì)在符合安全要求的情況下，應(yīng)當(dāng)尊重患者的愛好、興趣及特殊的心理需求，避免使用同一、絕對(duì)的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行衡量，應(yīng)在一定規(guī)律的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的美學(xué)創(chuàng)造。正頜外科手術(shù)能使患者面型得到改善，雖然這種改善可能是意料之外的好，但不可能從根本上改變一個(gè)人的形象，兩個(gè)患者之間的對(duì)比毫無意義，這也是正頜外科的一個(gè)美學(xué)特點(diǎn)。

　　正頜外科對(duì)牙齒美學(xué)的要求

　　牙的外形及排列也會(huì)影響面容外觀，根據(jù)牙形幾何學(xué)說，上頜切牙的唇面外形與倒立的面型接近。當(dāng)下頜處于息止頜位時(shí)，下頜切牙不應(yīng)顯露，上切牙切緣應(yīng)僅顯露1～2mm。當(dāng)微笑時(shí)，上切牙約顯露唇面的2/3，下切牙顯露1/2，下切牙切緣僅顯露1～2mm。下切牙的切緣弧度應(yīng)與下唇內(nèi)曲線基本相一致，但不應(yīng)顯露磨牙。當(dāng)唇自然閉合時(shí)，口角正對(duì)著上頜尖牙遠(yuǎn)中部分或第一雙尖牙近中部分。對(duì)于正常牙合的成年人，在側(cè)面觀其上、下中切牙長軸的夾角應(yīng)在125±7.9°范圍內(nèi)。上前牙略前傾覆蓋下前牙，但不超過3mm。覆牙合不超過下前牙唇面1/3。在臨床應(yīng)用時(shí)，必須從面部整體協(xié)調(diào)性加以考慮上述牙齒美學(xué)參數(shù)，不能簡單孤立地強(qiáng)調(diào)某一器官的特殊性。

　　頭影測(cè)量

　　X線頭影測(cè)量分析主要通過在X線正、側(cè)位頭顱定位片上描記牙頜、顱面結(jié)構(gòu)的解剖標(biāo)志點(diǎn)，然后對(duì)由這些點(diǎn)組成的角、線進(jìn)行測(cè)量分析，從而了解牙頜、顱面軟硬組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，使其得到定量化確定。X線頭影測(cè)量分析法有數(shù)十種，由于種族差異的存在，各國均建立了自己種族的正常X線頭影測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。

　　正頜手術(shù)要求是十分精細(xì)精確的，而這種要求是很難在手術(shù)過程中即刻來決定和完成的。預(yù)期的目標(biāo)只能通過外科手術(shù)前對(duì)其畸形機(jī)理、術(shù)式、截骨部位、骨段移動(dòng)方位距離、牙合關(guān)系的確立等一系列的預(yù)測(cè)分析而實(shí)現(xiàn)。術(shù)前X線頭影測(cè)量分析與預(yù)測(cè)分析，一方面可為手術(shù)提供依據(jù)，另一方面可幫助了解術(shù)后牙頜面畸形的矯治結(jié)果。預(yù)測(cè)分析的內(nèi)容包括術(shù)式和截骨部位的確定、截骨量及骨段移動(dòng)方向的預(yù)測(cè)、術(shù)后牙合位關(guān)系的預(yù)測(cè)、軟組織側(cè)貌的預(yù)測(cè)。

　　近年，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及相關(guān)影像技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外研制開發(fā)了正頜外科自動(dòng)頭影測(cè)量系統(tǒng)與預(yù)測(cè)系統(tǒng)及軟件，其不但可通過數(shù)值分析和圖形分析完成診斷和方案設(shè)計(jì)，也可模擬手術(shù)，進(jìn)而對(duì)術(shù)后牙頜面結(jié)構(gòu)整體關(guān)系的改變作出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)和估計(jì)。

　　模型外科

　　模型外科是根據(jù)臨床檢查、X線頭影測(cè)量分析及效果預(yù)測(cè)的結(jié)果，將轉(zhuǎn)移到頜架上的牙頜石膏模型截?cái)嗥磳?duì)，最后取得良好的上下牙咬合關(guān)系。通過模型外科可獲得三維空間的立體概念，觀察垂直向、前后向及左右向的問題，彌補(bǔ)X線頭影測(cè)量分析的不足。同時(shí)借以指導(dǎo)外科手術(shù)中截骨部位，截骨量以及牙骨段移動(dòng)的方向和距離，顯示上、下牙弓的協(xié)調(diào)性及頜間關(guān)系的調(diào)整方法。

　　正頜外科術(shù)中的美學(xué)補(bǔ)充

　　正頜外科可以大幅度地調(diào)整牙頜關(guān)系，但某些正頜外科手術(shù)對(duì)容貌美學(xué)引起不利的影響，例如上頜整體及前部手術(shù)常常引起鼻翼基底變寬，鼻孔變平，鼻中隔彎曲，上唇變薄等問題這是由于廣泛剝離、上移上頜骨以及術(shù)后局部軟組織收縮等多種原因造成的，為了避免上述問題的發(fā)生，學(xué)者們除改進(jìn)截骨術(shù)本身外，還設(shè)計(jì)了鼻翼基底復(fù)位術(shù)、上唇改形縫合術(shù)對(duì)其進(jìn)行美學(xué)補(bǔ)充。

　　為避免下頜前部手術(shù)后下唇外翻、下前牙露齒過多等問題的出現(xiàn)，在關(guān)閉黏骨膜切口時(shí)，應(yīng)行頦肌的對(duì)位縫合。

　　在正頜外科術(shù)中，為了彌補(bǔ)面部的缺憾與不足，可以同期行顴骨減低術(shù)、牙齦成形術(shù)、頰脂墊部分切除術(shù)、頦部縮窄術(shù)、頜下頦下區(qū)吸脂術(shù)。也可以利用自體骨或假體材料同期植入，以取得更為良好的面部輪廓效果。

　　正頜外科的局限性

　　正頜外科對(duì)面型和關(guān)節(jié)的影響

　　正頜手術(shù)的主體是面下1/3的輪廓變化，而面中1/3應(yīng)用術(shù)式主以LeFortⅡ、Ⅲ截骨術(shù)及顴骨顴弓手術(shù)來改變面中部的寬窄度和突度，但由于眼部與鼻部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，很難做到其在面中1/3三維方向上的理想縮放。而雙側(cè)下頜升支矢狀截骨后退臨床研究有下頜骨變寬,這與日趨流行的瘦臉取向向背，且存在對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)影響的不確定性。雖然牽引成骨技術(shù)的出現(xiàn)為嚴(yán)重的頜骨發(fā)育不足提供了良好的治療途徑，但療程較長，多須二次手術(shù)治療，主要為單軸向牽張，尚未完全解決三維方向上的發(fā)育不足。

　　正頜外科與軟組織預(yù)測(cè)

　　正頜外科是在保證咬合功能為第一要素前提下，最大化地重塑面部骨輪廓，如嚴(yán)重的第一、二鰓弓綜合征，唇腭裂繼發(fā)頜骨畸形等，必須配合后期軟組織整形。

　　而在組織預(yù)測(cè)方面，目前廣泛應(yīng)用的是在側(cè)位上的二維預(yù)測(cè)，盡管軟件開發(fā)可以做到硬組織的三維方向上的預(yù)測(cè)，但軟組織術(shù)后情況受到手術(shù)方式，硬組織移動(dòng)量，手術(shù)時(shí)間，軟組織的反應(yīng)程度等多因素的影響，仍處于不斷的調(diào)試研發(fā)中，尚未在臨床廣泛應(yīng)用。

　　正頜外科與塑形文化

　　塑形文化

　　社會(huì)文化發(fā)展常常將它的必然性隱藏在偶然性中。19世紀(jì)末期，明星文化（電影帶來的影迷文化）、精神分析學(xué)說和整形外科三種文化現(xiàn)象同時(shí)出現(xiàn)，互相作用，形成了塑形文化，在個(gè)人與社會(huì)之間的身份認(rèn)同中，不斷提高著個(gè)人的呈現(xiàn)價(jià)值，在全球文化發(fā)展中處于核心的位置。

　　影視帶來的明星文化以視覺效果為基礎(chǔ)，它產(chǎn)生了一種社會(huì)對(duì)人物視覺形象認(rèn)同的文化需求。“明星”是商業(yè)主義在文化領(lǐng)域滲透擴(kuò)張的結(jié)果，是20世紀(jì)大眾文化工業(yè)崛起的副產(chǎn)品?，F(xiàn)代消費(fèi)主義社會(huì)的出現(xiàn)和發(fā)展，帶來了明星文化的繁榮。大眾文化成為了群星閃爍的世界。

　　塑形與心理

　　弗洛伊德于1900年發(fā)表了具有深遠(yuǎn)影響的《夢(mèng)的解析》。這部著作給了我們一種方法，來勾畫人類個(gè)體的精神構(gòu)圖。

　　明星文化則誘導(dǎo)人們?nèi)ブ匾晜€(gè)人的外在物理構(gòu)圖，這兩種文化現(xiàn)象同時(shí)出現(xiàn)，在人的物理形象和心理渴望之間建立了這樣一種關(guān)系：外貌上的反常是心理上的不幸，矯正人的物理形象，最終治療的是心理的不幸。

　　在塑形文化中，整形外科將直接影響著人的形象，其為塑形文化的締造者。

　　美麗消費(fèi)

　　隨著商業(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的物質(zhì)生活日益豐富，美麗消費(fèi)的盛宴開始擺上中國“餐桌”并逐漸流行開來，人類追求美的沖動(dòng)愈演愈烈，整形美容成為生成這種資本的最快捷途徑，成為拉動(dòng)美麗消費(fèi)的有效手段。

　　在塑形文化中，頜面部的塑形占據(jù)著重要的位置，正頜外科與顱頜面外科通過對(duì)頜面部骨骼的塑形和重建，建立面部美容的基礎(chǔ)，是個(gè)人的社會(huì)身份認(rèn)同的外形基礎(chǔ)，使人外形的呈現(xiàn)價(jià)值得到大幅度的提高。

　　正頜外科的發(fā)展展望

　　近20年來，頜面骨畸形的整復(fù)治療取得了長足的進(jìn)步和發(fā)展。牽張成骨技術(shù)、內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下的微創(chuàng)外科技術(shù)、計(jì)算機(jī)及三維導(dǎo)航技術(shù)等技術(shù)的發(fā)展使外科手術(shù)更趨于精確和微創(chuàng)，并為外科技術(shù)的發(fā)展開辟了嶄新的領(lǐng)域。

　　正頜外科與顱頜面外科一脈相承，互不矛盾。而只有整形外科知識(shí)，沒有深入的正頜外科知識(shí)，并非一個(gè)合格的顱頜面外科醫(yī)師；同樣，只有正頜外科知識(shí)，而不吸納重視美容整形的知識(shí)，只能落后于時(shí)代。事實(shí)上，經(jīng)過各學(xué)科多年實(shí)踐發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到一個(gè)完整的頜面骨畸形的整形治療應(yīng)該是整形科、正頜外科與正畸科的有機(jī)結(jié)合。各學(xué)科間的取長補(bǔ)短、相互協(xié)作對(duì)該類疾患的治療至關(guān)重要。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤蘭）