夜磨牙的神經(jīng)精神因素及治療方法的研究近況

　　夜磨牙指以升頜肌(嚼肌、顳肌等)的反復(fù)性(分期性、3次以上、各0.5s以上)或持續(xù)性(強(qiáng)直性、2s以上)收縮(大于強(qiáng)力咬合時肌電圖值的20%以上)為特征的在夜間發(fā)生的口頜面部運(yùn)動[1]。夜磨牙表現(xiàn)為睡眠中的牙齒研磨或叩擊,有時伴有聲音。對長期磨牙者臨床檢查可發(fā)現(xiàn)牙齒有異常磨損平面。夜磨牙患者還可有頭痛、面部肌肉酸痛疲勞、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀、牙齒過敏、嚼肌肥大等伴隨癥狀。在口頜面痛和顳下頜關(guān)節(jié)病的發(fā)生中所占的地位越來越受到重視。

　　夜磨牙患者在人群里的發(fā)生率可達(dá)8%[2],是口腔科常見的疾病之一。雖然夜磨牙本身不會給患者帶來嚴(yán)重的健康障礙,但可明顯的影響夜磨牙本人及同居人的睡眠甚至生活質(zhì)量。對嚴(yán)重的夜磨牙患者應(yīng)采取積極的治療措施。

　　長期以來,夜磨牙發(fā)生的病因沒有得到充分的解明,臨床上也沒有特異的得到足夠科學(xué)證明的非常有效的治療方法。傳統(tǒng)的病因論認(rèn)為由于有異常干擾或白日精神緊張,致使中樞過度興奮,造成夜間在無意識支配時,過度興奮的中樞指令末梢的咀嚼肌異常收縮。近10年來,這種觀點(diǎn)有所改變。有傾向認(rèn)為咬合因素不是病因,而緊張只是致病的部分因素[3]。不少研究提示,夜磨牙是睡眠障礙的一種表現(xiàn)[4,5,7,8]。它的出現(xiàn)和睡眠中的輕度覺醒異常有關(guān),中樞神經(jīng)系統(tǒng)信息傳遞介質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素等的異常也參與了夜磨牙的發(fā)生。給與肉毒桿菌毒素或β腎上腺素阻滯劑心得安后,夜磨牙的癥狀可得到減輕或消失。我們對近10年來在夜磨牙的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和睡眠方面的研究結(jié)果做一綜述,展示已應(yīng)用于臨床的、可能的治療方法。

　　1.睡眠中夜磨牙發(fā)生的研究:觀察睡眠狀態(tài)是研究夜磨牙的基本方法。不少學(xué)者利用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀觀察患者和健康對照者的睡眠周期和夜磨牙的發(fā)生情況。Sjoholm等[4]研究夜磨牙者的嚼肌收縮時間總和為每晚11.6min,而健康者為每晚6.6min。磨牙者的嚼肌平均收縮次數(shù)、收縮量和節(jié)律性下頜運(yùn)動均為健康者的約2～3倍。Bader等[5]調(diào)查顯示磨牙癥患者多有頜面部和身體疼痛,部分伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和晨起時的頭痛。平均每晚磨牙狀嚼肌收縮79次,進(jìn)入睡眠平均18min后開始出現(xiàn)磨牙癥狀。王克倫[6]觀察到夜磨牙的第2期睡眠期縮短、快速動眼(REM)期延長、REM期所占比例較對照者高。磨牙出現(xiàn)在不同的睡眠期。Sjoholm的實(shí)驗(yàn)中夜磨牙者的深睡眠和快速動眼期延遲。Tachibana等[7]發(fā)現(xiàn)磨牙只發(fā)生在快速動眼期,并常和手的活動及發(fā)聲同步?；颊哂姓５姆强焖俸涂焖賱友燮诘闹芷?但REM的出現(xiàn)頻率增加。他們提示夜磨牙是快速動眼期睡眠異常中的表現(xiàn)。Bader等[5]調(diào)查磨牙大多發(fā)生在睡眠第2期和REM睡眠期。睡眠期轉(zhuǎn)換的1/3發(fā)生在磨牙開始的第1分鐘。15%的磨牙發(fā)生在睡眠期轉(zhuǎn)換后。他認(rèn)為,作為對內(nèi)外部刺激的微小警覺反應(yīng),會發(fā)生覺醒并常伴有磨牙類運(yùn)動,同時有心率增加。人在非快速動眼睡眠時,遵循交互循環(huán)模式,每隔20～40s發(fā)生一次暫短的覺醒循環(huán)。Macaluso等[8]也強(qiáng)調(diào)夜磨牙是和覺醒有關(guān)的現(xiàn)象。他們比較了磨牙者和非磨牙者的睡眠結(jié)構(gòu)顯示,磨牙者的暫短覺醒次數(shù)較對照組明顯提高。磨牙的發(fā)生平均分布在非快速和快速動眼期,但第1期和第2期的發(fā)生頻率多于慢波睡眠期。在非快速動眼期發(fā)生的磨牙中有88%和交互循環(huán)模式有關(guān),發(fā)生在暫短覺醒期。以上大多的實(shí)驗(yàn)均顯示磨牙多發(fā)生在睡眠的第2期,多和睡眠期的深度睡眠和輕度睡眠的轉(zhuǎn)換有關(guān)。夜磨牙者比非磨牙者的快速動眼期和輕微覺醒期的次數(shù)明顯增加。

　　2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)化學(xué)的研究:影響磨牙者睡眠狀態(tài)的神經(jīng)化學(xué)機(jī)制仍然未得到充分解明。有不少研究提示中樞的多巴胺和腎上腺素系統(tǒng)可能和夜磨牙發(fā)生的病理生理有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中和睡眠、覺醒有關(guān)的區(qū)域主要在基底前腦區(qū)和邊緣系統(tǒng)。這些系統(tǒng)可通過刺激或抑制中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元上行激活系統(tǒng)來激活或降低大腦皮層神經(jīng)元的興奮性。神經(jīng)遞質(zhì)參與化學(xué)突觸的神經(jīng)沖動傳遞。目前,不少研究探討了和睡眠有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和受體的功能狀態(tài)。

　　神經(jīng)遞質(zhì)中的兒茶酚胺(包括乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素)和5羥色胺有和覺醒和睡眠有關(guān)的生理功能[9]。乙酰膽堿有抑制慢波睡眠、促進(jìn)快波睡眠、維持覺醒的作用。中樞腎上腺素在維持醒覺與睡眠周期中起一定作用。去甲腎上腺素在中樞的作用以興奮為主。刺激去甲腎上腺素能神經(jīng)元集中的藍(lán)斑可引起快波睡眠和眼球快速運(yùn)動。其對維持覺醒和促進(jìn)睡眠均有一定作用。Lobbezoo等[10]給磨牙者和健康對照者靜脈注射拮抗放射配體的特異性多巴胺D2受體后,用單光子發(fā)射CT(SPECT)調(diào)查了腦部多巴胺D2受體的功能。結(jié)果顯示,磨牙組和對照組的紋狀體內(nèi)D2受體束狀電位沒有顯著差別。但是,磨牙組的左右側(cè)之差較對照組顯著大,說明D2受體的兩側(cè)不平衡可能與夜磨牙的發(fā)生有關(guān)。也反映了中樞的多巴胺系統(tǒng)干預(yù)了夜磨牙的發(fā)生。Areso等[11]給實(shí)驗(yàn)兔子的下前牙戴塑料冠造成咬合不平衡。14d后觀察紋狀體、皮質(zhì)前葉、丘腦下部的多巴胺能和去甲腎上腺素激導(dǎo)性活動等神經(jīng)化學(xué)指標(biāo)的改變。1d后多巴累積量明顯增加。下丘腦的多巴水平和皮質(zhì)前葉的多巴胺及正腎上腺素的量也同時增加。14d后左紋狀體以外區(qū)域的多巴累積量趨于正常,但兩半球之間不平衡。實(shí)驗(yàn)提示了咬合的不平衡可以引起中樞兒茶酚胺系神經(jīng)傳遞的調(diào)節(jié)反應(yīng)。以上實(shí)驗(yàn)均提示磨牙癥發(fā)生時,大腦左右側(cè)多巴系統(tǒng)的功能處于不平衡狀態(tài)。

　　3.社會心理學(xué)的研究:磨牙癥被認(rèn)為和患者的社會心理特征及承受能力有關(guān)。多數(shù)研究支持此觀點(diǎn),但也有調(diào)查認(rèn)為磨牙癥患者和非磨牙者之間沒有明顯差異。DaSilva等[12]的調(diào)查顯示牙齒病理磨損組比對照組有明顯的特異性焦慮。JorgicSrdjak等[13]根據(jù)Cloninger的7因素模型研究了磨牙癥患者的性情和個性特征。發(fā)現(xiàn)他們有探險、沖動、急躁、悲觀、懼怕、易疲勞、離群等傾向。綜合判斷其特征有不成熟的印象。Pierce等[14]調(diào)查了100例夜磨牙者的連續(xù)15d的肌電圖、自覺緊張程度、某些性格特征之間的關(guān)系。肌電圖結(jié)果和性格及精神緊張之間無顯著關(guān)系,但相信精神壓力和磨牙之間有關(guān)的人具有更高的精神壓力。Fischer和O′toole[15]根據(jù)牙齒磨耗面判斷慢性磨牙癥,用問卷檢查了磨牙癥患者和非磨牙對照者的個性特征。檢查發(fā)現(xiàn),磨牙癥組比對照組怕羞、謹(jǐn)慎、冷淡、固執(zhí)、易受內(nèi)心感覺的影響,對表達(dá)自己有困難、不安,焦慮。

　　4磨牙癥和其他肌肉運(yùn)動的關(guān)系:Watts等[16]調(diào)查了59例頭頸部肌肉張力失常的患者,其中不自覺的下頜運(yùn)動和眼瞼痙攣是最常見的發(fā)病癥狀,其中78.5%的患者有磨牙癥。頭頸部張力失常者的磨牙比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康對照。Weideman等[17]對152名兒童的家長進(jìn)行了夜間情況的問卷調(diào)查。結(jié)果顯示,夜間肌肉痙攣、尿床、絞痛、睡眠中的流涎、說夢話的5項(xiàng)在磨牙兒童和非磨牙兒童間差異有顯著性。顯示了特異反常睡眠癥存在下共同的睡眠障礙。Okeson等[18]觀察到夜磨牙患者磨牙時心率加快。夜磨牙和睡眠中腳的運(yùn)動沒有明顯的關(guān)系。這些提示,夜磨牙不是一種局限性的、單一的異常表現(xiàn),而有可能和頭頸部臨近組織的肌肉張力失常現(xiàn)象伴隨出現(xiàn),也有可能作為反常睡眠癥的一種表現(xiàn)出來。Major等[19]提出精神、身體警覺性的提高可能是夜磨牙者的特征。但檢查磨牙者的反應(yīng)時間、反應(yīng)錯誤率、心電圖、肌電圖等并未發(fā)現(xiàn)和對照組有顯著差異。近來,有研究通過檢查肌肉生化代謝分析了磨牙者肌肉特征。Marcel等[20]用光譜核磁共振檢查磨牙者和非磨牙者的嚼肌狀態(tài)。采集了息止和反復(fù)咀嚼時,無機(jī)磷和磷酸肌酸及5′三磷酸鹽三腺苷峰值的平均數(shù)。磨牙癥患者的總磷和磷酸肌酸量較非磨牙者顯著低。提示和非磨牙者相比,磨牙者在息止時有磷代謝的改變,在咀嚼時表現(xiàn)出磷代謝的不同模式。

　　5.磨牙癥的治療:目前還沒有公認(rèn)的能完全停止磨牙發(fā)生的特異治療方法,臨床治療夜磨牙主要是以減輕磨牙給口頜面系統(tǒng)帶來的破壞、減輕肌肉關(guān)節(jié)的癥狀為目的,治療的途徑有以下幾個方面:

　　(1)減輕大腦興奮:Zarcone[21]提倡睡前休息放松,做適當(dāng)?shù)捏w操,避免興奮性食品和吸煙,改善睡眠環(huán)境等有利于減輕大腦的興奮狀態(tài)。調(diào)動患者自我控制的心理作用來減輕磨牙的發(fā)生。

　　(2)肌肉松弛訓(xùn)練:肌肉松弛訓(xùn)練是一種對癥療法。有人嘗試過利用嚼肌的肌電生物反饋使患者控制肌肉收縮可有效減輕磨牙程度。經(jīng)皮的神經(jīng)肌肉電刺激(TENS)常用在咀嚼肌功能障礙的治療中。Frucht等[22]給磨牙癥患者和健康對照者的顳肌和咀嚼肌進(jìn)行這種刺激,并行肌電圖頻譜和計諧波分析。肌電圖可見TENS使肌肉得到了放松。Treacy[23]用肌肉知曉放松訓(xùn)練(MART)治療夜磨牙?；颊咧弊M(jìn)行各種姿勢時身體肌肉和呼吸習(xí)慣的放松訓(xùn)練。結(jié)果:受訓(xùn)練者開口度明顯增加,肌電圖檢查嚼肌(或)翼外肌的張力明顯減低,呼吸頻率明顯減低。Quinn[24]報告了Isokinetic和伸拉運(yùn)動可扶助矯正或預(yù)防磨牙引起的病理和功能改變。

　　(3)睡眠中的喚醒刺激:這種方法通過生物反饋使患者在磨牙發(fā)生時被聲音等電信號驚醒從而暫時停止磨牙。Clark等[25]對嘴唇進(jìn)行暫時性的傳入電刺激,結(jié)果對控制磨

　　牙癥有效。Watson[26]嘗試了覺醒和過往矯正對夜磨牙的效果。但這種方法干擾了患者和同居人的睡眠,效果不長期。

　　(4)咬合墊的使用:為了保護(hù)牙齒減少磨損,常讓患者在睡覺時戴用單頜全牙列平板穩(wěn)定咬合墊或加壓成形軟彈性咬合墊。戴咬合墊的效果有不少相異報告,對肌肉活動的影響也有增加或減小的不同實(shí)驗(yàn)結(jié)果。國內(nèi)學(xué)者曾采用上頜咬合墊加垂直翼的方法強(qiáng)制性限制下頜側(cè)方運(yùn)動,對磨牙癥的控制有效。王克倫觀察到穩(wěn)定咬合墊戴用后,磨牙時間和次數(shù)明顯減少。但Holmgren等[27]的調(diào)查顯示咬合墊不能停止夜磨牙。所有患者的咬合墊上有位置和形狀相同的磨耗小面。盡管咬合墊能否減輕夜磨牙的問題還沒有得到充分證實(shí),但減輕牙齒磨損和頜面部疼痛的效果是比較明確的。

　　(5)藥物治療:藥物治療是近年來逐漸報道的。主要著眼點(diǎn)是試圖調(diào)整口頜面運(yùn)動障礙和肌肉張力失常。局部使用肉毒桿菌毒素(BTX)對治療運(yùn)動障礙有效。Tan和Jankovic[28]將A型BTX注射入常年磨牙患者的兩側(cè)嚼肌中,多數(shù)在注射后立刻至4周內(nèi)停止牙齒磨動。只有1例出現(xiàn)吞咽困難。Ivanhoe等[29]報告了嚴(yán)重磨牙癥患者在用BTXA治療后完全治愈的病例。也有研究試圖直接影響中樞和多巴系統(tǒng)的水平。Amir等[30]報告了作為抗精神病藥的副作用出現(xiàn)的急性夜磨牙癥狀在使用β腎上腺素阻滯劑心得安后得到緩解的病例。提示了除多巴胺、腎上腺素和中樞神經(jīng)系統(tǒng)也參與了病理性磨牙的發(fā)生。醫(yī)源性磨牙癥對心得安的有效反應(yīng)顯示心得安有可能成為夜磨牙的治療藥。Sjoholm等[31]報告使用心得安可控制夜磨牙時的嚼肌活動度。Lobbezoo等[32]通過低量短期的L多巴和芐絲肼的使用研究夜磨牙中多巴胺系統(tǒng)的作用。L多巴可明顯減輕磨牙者的磨牙次數(shù),也使磨牙時肌電水平明顯下降。另外,有報告用智能改善藥丁螺環(huán)酮、血清素重攝取抑制劑等緩解了藥物性磨牙癥[33]。也有報告顯示長期服用抗多巴胺藥物或抗憂郁藥后可繼發(fā)磨牙癥,用抗焦慮藥加巴番丁后磨牙癥狀得到消失[34,35]。左旋多巴等可造成類似精神分裂癥的表現(xiàn)或加重精神分裂癥癥狀。因此,藥物治療時需要特別慎重,只在其他治療無效時才可考慮。

（實(shí)習(xí)編輯：徐潤蘭）