口腔癌</a>診斷標(biāo)準(zhǔn)&口腔癌做哪些檢查？" src="http://img.jianke.com/article/201505/100557268-20150505184829127.jpg" />

　　診斷檢查：

　　診斷要求得出定位、定性與范圍的判斷：①原發(fā)灶的解剖分區(qū)及其組織起源;②原發(fā)灶是否為腫瘤。若屬腫瘤，為良性還是惡性，③病變局限于原解剖部位，抑已擴(kuò)散到附近解剖部位，局限于口腔抑已轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，是否已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　(一)癥狀與體征

　　1.疼痛

　　早期口腔鱗癌一般無痛或僅有感覺異?；蜉p微觸痛，伴發(fā)腫塊潰瘍時(shí)始發(fā)生較明顯的疼痛，但疼痛程度不如炎癥劇烈。因此當(dāng)病人主訴疼痛，特別是牙齦痛或舌痛時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查疼痛處有無硬結(jié)、腫塊與潰瘍。若疼痛局部有上述體征，應(yīng)高度懷疑該處有癌癥?？谇话┲猩喟┡c牙齦癌早期主訴疼痛者較多。若疼痛部位與口腔腫塊潰瘍的部位不符，則需要考慮腫瘤有向其他部位擴(kuò)散的可能。牙痛可因牙齦癌引起，亦可因頰黏膜癌、硬腭癌、口底癌或舌癌擴(kuò)展侵犯牙齦或舌神經(jīng)所致。耳痛、咽痛可以是口咽癌的癥狀，亦可以是舌體癌侵犯舌根或頰、硬腭、牙齦，或側(cè)口底癌向后侵犯咽側(cè)壁而引起。除這種向臨近解剖區(qū)浸潤引起的疼痛外，有些口腔癌還可以沿神經(jīng)擴(kuò)散，主要沿三叉神經(jīng)各分支擴(kuò)散引起頜面部疼痛與麻木，如上唇或下唇麻木、疼痛?？谇击[癌發(fā)生這類情況者少見，而硬腭腺樣囊性癌則較多見。即硬腭腺樣囊性癌沿腭大神經(jīng)的行程從腭大神經(jīng)孔沿翼腭管進(jìn)入翼腭窩到達(dá)上頜神經(jīng)。然后癌組織順行可侵入眶下神經(jīng)管引起上唇麻木，有些癌組織甚至還逆行經(jīng)圓孔侵入半月神經(jīng)節(jié)，然后再沿三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)和/或眼神經(jīng)分支順行擴(kuò)散引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。

　　2.斑塊

　　口腔鱗癌位于淺表時(shí)可呈淺表浸潤的斑塊，此時(shí)不作活組織檢查難與白斑或增生性紅斑相鑒別。雖然白斑癌變者很少，但當(dāng)白斑由均質(zhì)型變?yōu)椴痪|(zhì)型，表面出現(xiàn)不平整、顆粒狀或潰瘍、或斑，塊變厚出現(xiàn)硬結(jié)時(shí)，要高度懷疑癌變。吸煙是引起白斑的主要原因，局部刺激如尖牙、牙殘根及不良修復(fù)體的刺激亦可引起白斑。這些白斑好發(fā)于舌緣，口底及頰黏膜后側(cè)。所謂白斑癌變很少是指這些部位的白斑;但若白班發(fā)生在白斑少見區(qū)如舌背或白斑發(fā)生在無吸煙史或無局部刺激的病例時(shí)，則需警惕癌變?？谇火つど铣霈F(xiàn)鮮紅色、天鵝絨樣斑塊，在臨床及病理上不能診斷為其他疾病時(shí)，應(yīng)高度警惕此種紅斑很可能已為早期鱗癌。這種紅斑邊界清楚，范圍固定;即使其表面光滑、不高出黏膜面，但作活檢?？娠@示為原位癌;紅斑基底上夾雜白色斑點(diǎn)或邊緣不規(guī)則、表面稍高起呈桑椹狀或顆粒肉芽狀的紅斑，在病理切片中絕大部位均表現(xiàn)為原位癌或早期浸潤癌。嘲黑斑多見于唇部及牙齦黏膜，當(dāng)出現(xiàn)黑色加深、增厚、結(jié)節(jié)或潰瘍時(shí)應(yīng)考慮惡變。腭部發(fā)生黑斑極少見，故一旦腭部出現(xiàn)黑斑應(yīng)首先考慮惡性黑素瘤。

　　3.潰瘍

　　口腔鱗癌常發(fā)生潰瘍，典型的表現(xiàn)為質(zhì)硬、邊緣隆起不規(guī)則、基底呈凹凸不平的浸潤腫塊，潰瘍面波及整個(gè)腫瘤區(qū)。有時(shí)需與一般潰瘍相區(qū)別：①創(chuàng)傷性潰瘍：此潰瘍常發(fā)生于舌側(cè)緣，與潰瘍相對應(yīng)處總有尖牙、牙殘根或不規(guī)則的牙修復(fù)體，說明潰瘍是由上述刺激物引起。潰瘍質(zhì)軟，基底軟無硬結(jié)。消除上述刺激物1~2周后潰瘍即可自愈。②結(jié)核性潰瘍：幾乎均為繼發(fā)性，大多為開放性肺結(jié)核直接蔓延的結(jié)果，常發(fā)生于軟腭、頰黏膜及舌背，潰瘍較癌性潰瘍淺，潰瘍基底軟無侵潤硬結(jié)，抗結(jié)核治療有效。

　　4.腫塊

　　口腔鱗癌起源于口腔黏膜上皮，其腫塊是由鱗形上皮增殖而成。無論向口腔內(nèi)潰破形成潰瘍或向深部浸潤，其形成的腫塊均較淺表，其黏膜上總可見到癌組織病變?？谇幌偕掀つ[瘤起源于口腔黏膜下腺體，主要是小唾液腺，因此這些腫瘤位于黏膜下，位置較口腔鱗癌深，其表面黏膜完整，色澤正常。因腫瘤增大黏膜受壓或活檢后可引起黏膜破損潰瘍，但這些破損潰瘍范圍局限，且覆蓋腫瘤的大部分黏膜仍屬正常。此外與鱗癌病人相比較，患唾液腺癌的病人一般稍年輕，病程較長，半數(shù)以上病程超過1年，而口腔鱗癌病程半數(shù)以上不到半年。腫塊位于硬腭黏膜下時(shí)更應(yīng)想到唾液腺腫瘤。硬腭唾液腺腫瘤中良性比惡性多，而硬腭唾液腺癌的發(fā)病率接近于硬腭鱗癌。腺上皮腫瘤還可發(fā)生于頰、舌根、口底黏膜下，這些部位的唾液腺腫瘤則是惡性多于良性。非上皮來源的各種肉瘤亦可發(fā)生于口腔黏膜下，其比例少但種類多，在鑒別診斷時(shí)需考慮在內(nèi)。這些肉瘤發(fā)病年齡均較早，初期不向周圍浸潤，黏膜完整，但生長速度較快，體積較大，直徑大于5cm以上者多見。其中淋巴肉瘤常呈多發(fā)性。

　　一旦臨床確定腫塊來自口腔癌即應(yīng)進(jìn)一步判斷其侵犯范圍與深度。凡伴有咽痛、耳痛、鼻塞、鼻出血、張口困難、舌運(yùn)動(dòng)受限以及三叉神經(jīng)支配區(qū)域疼痛、麻木等感覺異常時(shí)，均應(yīng)考慮腫瘤可能已侵犯至口咽、上頜竇、鼻腔、舌外肌、咀嚼間隙以及下頜骨，從而結(jié)合口腔癌所在部位選用適當(dāng)?shù)挠跋髮W(xué)檢查來進(jìn)一步推斷。

　　(二)影像學(xué)診斷

　　放射性核素檢查除能提供舌甲狀腺、口腔癌骨轉(zhuǎn)移信息外，在診斷口腔癌本身中尚少見應(yīng)用。超聲波檢查在口腔癌中亦少見應(yīng)用。X錢平片及斷層攝影在口腔癌侵犯上、下頜骨及鼻腔副鼻竇時(shí)能提供較多有價(jià)值的信息，但對口腔癌的定位信息、腫瘤侵犯范圍特別是侵犯原發(fā)灶周圍軟組織的情況尚不能滿足臨床醫(yī)生診斷與制定治療計(jì)劃時(shí)的需要。CT則在相當(dāng)大的程度上彌補(bǔ)了上述要求，但CT不應(yīng)作為常規(guī)的檢查手段，應(yīng)在取得詳盡病史、體檢及其他檢查材料的基礎(chǔ)上有選擇地應(yīng)用。

　　舌的纖維中隔在CT上呈現(xiàn)一個(gè)低密度的平面，將舌分為兩半。它的移位或消失可提示舌腫瘤屬良性或惡性;它的消失若再伴有對側(cè)舌肌的變形與消失，則提示舌癌已侵犯對側(cè)，手術(shù)者應(yīng)考慮行全舌切除。

　　舌內(nèi)肌位于中央，呈圓球狀，無筋膜間隔，肌索呈不規(guī)則方向，故在CT中呈現(xiàn)密度不均。舌外肌圍于舌內(nèi)肌兩側(cè)及底面，其肌索呈一致方向的排列。在舌骨上CT軸位片上可見頦舌肌緊貼于脂肪密度的舌中隔兩側(cè)，其從下頜骨頦結(jié)節(jié)向后呈帶狀排列，止于舌內(nèi)肌;舌骨舌肌及莖突舌肌則呈弓形圍于后部舌內(nèi)肌兩側(cè)。舌癌或口底癌病人有舌運(yùn)動(dòng)受限時(shí)可作舌骨體到硬腭的軸位CT檢查，若發(fā)現(xiàn)上述舌外肌變形或消失即可進(jìn)一步證實(shí)舌癌侵犯舌外肌的臨床判斷。

　　口腔癌病人，特別是病灶位于口腔后部者有張口受限，即張口后上、下門齒間距不到4～5cm，伴舌、下唇麻木者宜作CT檢查。CT可清晰顯示出下頜骨、翼內(nèi)板、翼外板、翼內(nèi)肌、翼外肌、顳肌、嚼肌及由它們所形成的各種筋膜間隙。這些結(jié)構(gòu)，特別是翼內(nèi)肌及翼頜間隙的變形消失常是口腔癌向咀嚼間隙侵犯引起張口困難的直接證據(jù)。

　　少數(shù)口腔癌可沿神經(jīng)侵犯，其中以硬腭腺樣囊性癌的表現(xiàn)最為突出。硬腭塊物雖不大，但已有上唇麻木等上頜神經(jīng)受侵的癥狀時(shí)，如作CT檢查可見翼腭窩擴(kuò)大、脂肪消失，有時(shí)還可見到圓孔擴(kuò)大、翼板根部破壞。若癌腫沿三叉神經(jīng)各分支順行，還可見眶下神經(jīng)管擴(kuò)大及眶尖部腫瘤。因此遇有口腔癌病人有三叉神經(jīng)，特別是第2支上頜神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)著重于作翼腭窩及其周圍的CT檢查。有些情況下，篩狀結(jié)構(gòu)多的腺樣囊性癌在CT中可顯示出篩狀的低密度區(qū)。

　　(三)脫落細(xì)胞學(xué)檢查與活組織檢查

　　脫落細(xì)胞學(xué)檢查適用于病變淺表的無癥狀的癌前病變或病變范圍不清的早期鱗癌，適用于篩選檢查。然后對陽性及可疑病例再進(jìn)一步作活檢確診。對一些癌前病變還可進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)隨訪。此法病人易于接受。但60%的口腔早期鱗癌癌變細(xì)胞直接突破基底膜向下浸潤而表層上皮正常，脫落細(xì)胞學(xué)檢查常呈陰性結(jié)果。

　　對口腔鱗癌的確診一般采用鉗取或切取活檢，因其表面黏膜均已潰破或不正常，且位置淺表。應(yīng)避開壞死、角化組織，在腫瘤與周圍正常組織交界處采取組織，使取得的材料既有腫瘤組織亦有正常組織。鉗取器械應(yīng)鋒利，以免組織受擠壓變形而影響病理診斷。若組織受壓變形，應(yīng)另行取材。對黏膜完整的黏膜下腫塊可采用細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查。

　　雖然上述活組織檢查很少引起腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，但在治療耽擱過久的病例中仍可見到局部腫瘤生長加速者。因此活檢與臨床治療時(shí)間的間隔應(yīng)越短越好。活檢應(yīng)在有條件接受治療的醫(yī)院中進(jìn)行。

　　(四)臨床與病理聯(lián)系

　　口腔癌的治療應(yīng)在取得病理診斷后進(jìn)行，但活檢診斷與臨床或術(shù)后石臘診斷不符者并不罕見，其原因有：①活檢取材不當(dāng)，未取到病變組織。如對上皮表層細(xì)胞正常，癌細(xì)胞突破基底膜向下方間質(zhì)浸潤的口腔黏膜早期鱗癌，僅作脫落細(xì)胞學(xué)檢查會(huì)引起漏診。又如對疣狀鱗癌行活檢時(shí)取材過淺則可誤診為鱗形細(xì)胞乳頭狀瘤。②填報(bào)活檢部位不精確。如黏膜下的組織被誤報(bào)為口腔黏膜組織，使唾液腺來源的粘液表皮樣癌被誤診為鱗形細(xì)胞癌，因分化差的粘液表皮樣癌粘液成分少或活檢材料中粘液成分少，鏡檢時(shí)未被注意到。③病理診斷存在著局限性。如對分化差的細(xì)胞有時(shí)難以區(qū)分是癌抑惡性淋巴瘤還是軟組織來源的肉瘤。應(yīng)聯(lián)系病史、癥狀、體征及影象學(xué)中得到的信息來考慮，才能減少上述不符。其中臨床提供特別是手術(shù)中所見的腫瘤解剖部位與組織來源(黏膜、黏膜下、淋巴結(jié)、纖維、脂肪、肌肉、神經(jīng)等)極為重要。

（實(shí)習(xí)編輯：徐潤蘭）