隨著口腔修復(fù)學(xué)的發(fā)展和人們生活水平的提高，患者對(duì)義齒修復(fù)效果和牙齒美學(xué)的要求顯著增強(qiáng)，臨床上多單位固定修復(fù)、咬合重建的患者增多。

　　由于對(duì)復(fù)雜病例咬合關(guān)系處理不當(dāng)，出現(xiàn)了一些固定修復(fù)體導(dǎo)致咬合紊亂的患者。如何避免這類咬合問(wèn)題的出現(xiàn)，以及如何治療這類患者，是當(dāng)前修復(fù)臨床工作應(yīng)該重視的問(wèn)題。

　　修復(fù)個(gè)別牙缺損或缺失，咬合關(guān)系一般保持穩(wěn)定，修復(fù)體咬合調(diào)整較容易，出現(xiàn)咬合問(wèn)題較少。多單位固定修復(fù)和咬合重建，臨床需要確定正中關(guān)系、頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移，修復(fù)中咬合關(guān)系可能發(fā)生改變，修復(fù)體調(diào)牙合難度較大，易出現(xiàn)咬合問(wèn)題，增大了導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）的風(fēng)險(xiǎn)。

　　患者的TMD病史或潛在的臨床癥狀、錯(cuò)牙合畸形、合關(guān)系紊亂、牙列磨耗嚴(yán)重等都是修復(fù)前要考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素。

　　在進(jìn)行多單位和合重建復(fù)雜固定修復(fù)時(shí)，不但要遵循常規(guī)的固定修復(fù)設(shè)計(jì)理論，還要對(duì)患者咬合情況、口頜系統(tǒng)情況和心理狀況進(jìn)行評(píng)估，降低修復(fù)治療的失敗率，減少醫(yī)源性合問(wèn)題出現(xiàn)。

　　修復(fù)體造成的合干擾和早接觸、咬合接觸不平衡、咬合不穩(wěn)定、正中關(guān)系合不正確等可以影響到牙體、牙髓、牙周組織；造成咀嚼肌功能紊亂，面肌不適，嚴(yán)重的可累及顱、頸、肩、背姿勢(shì)肌群。

　　可引起TMD，由咬合異常引起顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)異常、彈響以及其它性質(zhì)的雜音、疼痛不適等癥狀體征；可以引發(fā)口腔副功能，如磨牙癥（包括緊咬牙）。

　　臨床修復(fù)后出現(xiàn)的咬合問(wèn)題可以分成幾類：

　　1.早接觸

　　個(gè)別修復(fù)體妨礙下頜閉合達(dá)到牙尖交錯(cuò)位的廣泛、緊密咬合接觸（正中合位）。檢查確定早接觸點(diǎn)是治療的關(guān)鍵，一般采用修復(fù)體調(diào)合治療。

　　2.合干擾

　　非功能側(cè)的咬合接觸或前伸牙合的后牙接觸干擾、阻礙或影響了下頜在保持牙接觸的情況下所進(jìn)行的平滑協(xié)調(diào)的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，而迫使下頜發(fā)生偏斜運(yùn)動(dòng)或非功能接觸。

　　合干擾可分為四種類型：

　　①在正中合與正中關(guān)系合之間出現(xiàn)的合干擾，或者缺乏長(zhǎng)正中；

　?、谘牢慌c肌位（肌接觸位MCP）不一致；

　?、巯骂M側(cè)方運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的合干擾；

　?、芟骂M前伸運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)合干擾。

　　常規(guī)咬合檢查時(shí)，如果患者下頜出現(xiàn)不自主的躲避運(yùn)動(dòng)，需要采用雙側(cè)操作技術(shù)進(jìn)行檢查。一般采用調(diào)合治療。

　　3.單冠低合引發(fā)的咬合不適需要拆除重新修復(fù)

　　4.冠鄰接觸過(guò)緊

　　由于牙齒存在生理性動(dòng)度，修復(fù)體鄰接觸過(guò)緊仍可以戴入，但會(huì)引起鄰牙的輕度移位，導(dǎo)致咬合關(guān)系的微小變化。臨床出現(xiàn)鄰牙受擠較重，伴有鄰牙咬合不適、咬合高。應(yīng)及時(shí)拆除后重新修復(fù)。

　　5.咬合不穩(wěn)定有幾種情況可以出現(xiàn)修復(fù)后咬合不穩(wěn)定：

　　①當(dāng)患者同時(shí)進(jìn)行前、后牙多單位冠、橋修復(fù)時(shí)，余牙咬合關(guān)系差；

　?、诤笱蓝鄦挝还跇蛐迯?fù)，前牙正中接觸不穩(wěn)定；

　　③合重建。在ICO或正中合修復(fù)體建立的正中接觸點(diǎn)少，或者接觸點(diǎn)多在牙尖斜面上，沒(méi)有達(dá)到多向穩(wěn)定接觸，可以導(dǎo)致合不穩(wěn)定。

　　ICO上下牙接觸不穩(wěn)定，繼續(xù)用力咬合出現(xiàn)上下牙接觸面間的滑動(dòng)；這種滑動(dòng)會(huì)造成咀嚼肌疲勞或緊張，造成TMJ內(nèi)微小創(chuàng)傷。明確診斷后，調(diào)牙合、牙合墊建立穩(wěn)定的牙合關(guān)系，必要時(shí)拆除重新修復(fù)。

　　6.兩側(cè)咬合接觸不均衡

　　多單位冠、橋修復(fù)后ICO兩側(cè)的合接觸點(diǎn)分布明顯不對(duì)稱，出現(xiàn)一側(cè)咬合接觸點(diǎn)、接觸面積較另一側(cè)多，合力一側(cè)大，合力中心偏向一側(cè)?；颊呓?jīng)常使用合接觸好的一側(cè)咀嚼食物，出現(xiàn)一側(cè)牙齒咀嚼不適、疼痛，一側(cè)咀嚼肌疲勞等，久之造成可造成TMD。

　　7.頜位不正確

　　修復(fù)體建立的牙位與肌接觸位不一致。為了到達(dá)咬合穩(wěn)定的牙位，運(yùn)動(dòng)下頜的肌肉要多做工作。

　　咀嚼肌長(zhǎng)期不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)和過(guò)度的收縮，造成肌肉疲勞、肌緊張、肌肉疼痛，嚴(yán)重的導(dǎo)致肌肉痙攣，可以影響口腔功能。

　　一般發(fā)生在余留牙數(shù)少，ICO接觸不良，需要臨床醫(yī)師確定正中關(guān)系的患者。需要先牙合墊調(diào)整頜位，然后重新修復(fù)。

　　8.修復(fù)體與個(gè)體口腔功能不協(xié)調(diào)

　　不良修復(fù)體影響了口腔的咀嚼、發(fā)音、美觀、表情等功能，一般需要拆除重新修復(fù)。先采用臨時(shí)修復(fù)體試戴修改合適后，再按照index制作永久修復(fù)體。

（實(shí)習(xí)編輯：張雅婷）