2018年4月12-14日，由中國醫(yī)師協(xié)會（CMDA）精神科醫(yī)師分會（CPA）聯(lián)合主辦，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院承辦的中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會（CPA）第十四屆年會于美麗的春城昆明召開。

4月13日下午的精神藥理和臨床藥物治療：《精神科超說明書用藥共識》分會場中，武漢大學人民醫(yī)院劉浩帶來了題為《精神科藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測》的報告。以下為主要內(nèi)容：

數(shù)據(jù)顯示，目前精神科臨床超適應(yīng)證用藥的比例達88.3%。如果難以繞過超適應(yīng)證用藥的選擇，為降低醫(yī)療糾紛的風險，針對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測則具有非常重要的意義。

一、我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的現(xiàn)狀

根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號），藥品不良反應(yīng)指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其中，關(guān)鍵要素包括「合格藥品」及「正常用法用量下」，目前也包括臨床中的超適應(yīng)證用藥。該文件同時對嚴重藥品不良反應(yīng)進行了規(guī)定，包括導致死亡、危及生命、致癌致畸等。

2017年4月28日，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心發(fā)布了2016年《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》。該報告重點關(guān)注了五方面問題，其中特別強調(diào)了精神障礙治療藥物的安全性。其他重點問題包括解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的臨床合理使用；正確使用中西藥復方制劑，避免超劑量用藥；抗感染藥物的安全性，特別是氟喹諾酮類藥品；兒童用藥的安全性。

二、精神科藥物不良反應(yīng)現(xiàn)狀

全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)中，精神障礙治療藥分為抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥、抗焦慮藥、精神興奮藥。2016年精神障礙治療藥不良反應(yīng)事件報告涉及上述五類品種2.7萬例次，其中抗精神病藥占73.1%（嚴重不良反應(yīng)事件73.3%），抗抑郁藥占21.5%（嚴重20.8%），抗焦慮藥占3.9%（嚴重4.4%）。此外，口服制劑占92.1%，可能與精神障礙治療藥的劑型構(gòu)成以口服劑型為主有關(guān)。

對于精神科臨床醫(yī)生而言，一些常用精神科藥物說明書中的細節(jié)值得注意。例如，抗精神病藥之間可能存在肝藥酶的相互作用，導致血藥濃度的突然升高及中毒反應(yīng)。此外，所有抗精神病藥對QT間期的影響已得到了公認，與環(huán)丙沙星、阿奇霉素等抗生素聯(lián)用時會進一步升高QT間期延長的風險，故針對合并普通感染的患者，選擇頭孢類抗生素可能更合適。目前抗精神病藥說明書已普遍標注，勿與已知可延長QT間期的藥物聯(lián)用。

抗抑郁藥對肝藥酶的影響及拮抗同樣需要關(guān)注；部分抗抑郁藥還可影響肝功，應(yīng)用于肝功能異常的患者時應(yīng)注意。心境穩(wěn)定劑易發(fā)生過量中毒，必要時可開展血藥濃度監(jiān)測。靜推鎮(zhèn)靜助眠藥物時需要有完善的生命支持系統(tǒng)，但此類設(shè)備在臨床實踐中普遍較為欠缺。哌甲酯等精神興奮藥需注意濫用。

如上所述，抗精神病藥相關(guān)不良事件報告所占比重最大。其中，非典型抗精神病藥（SGA）的以下三類不良嚴重不良反應(yīng)需高度關(guān)注：

1.白細胞減少/粒細胞缺乏癥

年度檢測報告顯示，2004年1月至2015年6月間，SGA引起的白細胞減少/粒細胞缺乏癥的報告數(shù)量為4400余例次，占總體報告數(shù)量的5.9%。按照一般的臨床印象，白細胞減少/粒細胞缺乏主要發(fā)生于使用平類抗精神病藥的患者；報告提示，這一副作用以氯氮平、利培酮、喹硫平相對突出，其他SGA也均收到相關(guān)病例報告。

建議：（1）提醒臨床醫(yī)生仔細詢問既往病史，如血液病史；（2）用藥前、治療中及停藥后監(jiān)測血常規(guī)；（3）提醒患者密切關(guān)注相關(guān)癥狀，如發(fā)熱、虛弱、嗜睡、咽喉痛等。

（延伸閱讀：奧氮平誘發(fā)，利培酮加重：警惕抗精神病藥所致白細胞減少）

2.糖脂代謝異常

目前，SGA相關(guān)糖脂代謝異常正在得到臨床醫(yī)師越來越多的關(guān)注。2004年1月至2015年6月間，SGA致糖脂代謝異常的報告數(shù)量共計2529例次，占總體報告數(shù)量的3.5%。

建議：（1）提醒臨床醫(yī)生在處方此類藥品時，應(yīng)了解患者糖尿病、高血脂病史，掌握患者高血糖、高血脂風險因素；（2）使用SGA尤其是氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等時，應(yīng)監(jiān)測患者血糖、血脂及體重指標；（3）提醒患者密切關(guān)注自身體重及高血糖癥狀（如煩渴、多尿、多食、乏力等）。

3.伴有老年癡呆癥的精神行為患者死亡增高風險

國家藥品不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)庫中，已收到老年癡呆癥患者使用奧氮平片、富馬酸喹硫平片引起死亡的報告。事實上，此類藥物在老年病房中應(yīng)用較為普遍，宜與患者家屬溝通，權(quán)衡用藥利弊。目前，部分企業(yè)藥物說明書已增加相關(guān)風險提示。

建議：（1）在我國，非典型抗精神病藥未被批準用于治療癡呆相關(guān)的精神??；（2）提醒臨床醫(yī)師嚴格掌握適應(yīng)癥，避免臨床不合理使用。

三、如何做好精神科藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

精神科藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的一般原則如下：

1.對于精神科藥物存在的嚴重不良反應(yīng)及其風險因素，醫(yī)護人員應(yīng)充分認識并予以關(guān)注。

2.醫(yī)生在處方藥品時，應(yīng)仔細詢問患者的既往病史，使用期間應(yīng)加強用藥監(jiān)護，進行必要的監(jiān)測。

3.應(yīng)與患者及其家屬或監(jiān)護人員充分溝通藥品存在的風險，指導患者正確、合理用藥。

防范不良反應(yīng)的系統(tǒng)性策略包括：

1.加強臨床醫(yī)生的理論學習及防范意識教育。

2.完善不良事件上報流程。精神科臨床醫(yī)生日常工作壓力大，精神藥物不良反應(yīng)的上報仍不夠充分全面。然而，為了更好地做好防范工作，及時上報不良反應(yīng)有助于形成良性循環(huán)。

3.落實醫(yī)療核心制度，尤其是危急值管理制度。

以講者所在的武漢大學人民醫(yī)院為例，該院監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的系統(tǒng)性策略包括合理用藥信息支持系統(tǒng)、不良事件報告系統(tǒng)、醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)、醫(yī)院感染上報系統(tǒng)、曼陀羅醫(yī)院集成平臺（危急值上報）等。若患者因藥物不良反應(yīng)而出現(xiàn)危急值，輔助科室（如心電圖室、檢驗科）迅速通知護士→護士迅速通知管床醫(yī)生→醫(yī)生和護士在危急值記錄本簽字→臨床處置（醫(yī)囑）→危急值上報（曼陀羅系統(tǒng)）→30分鐘內(nèi)建立病程記錄。

從精神科藥物的治療學策略出發(fā)，血藥濃度監(jiān)測、基因多態(tài)性檢測肝藥酶、影像學檢測等精準醫(yī)療手段也有助于藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和防范。