二、既往治療依從性差
既往用藥行為是當(dāng)前治療依從性的有效預(yù)測(cè)因素，對(duì)于一般人群及慢性疾病患者均是如此。既往治療不依從史明確的患者應(yīng)被視為高危人群，并給予必要的干預(yù)。
Rief依從性指數(shù)（RAI）是一種經(jīng)過(guò)效度驗(yàn)證的工具，可用于評(píng)估既往用藥依從性，進(jìn)而能夠預(yù)測(cè)當(dāng)前治療的依從性趨勢(shì)。
三、對(duì)疾病不認(rèn)可或不能接受
認(rèn)可及接受自身所患疾病是主動(dòng)服藥的先決條件，這一點(diǎn)對(duì)于精神科而言尤其重要：一些患者（如精神病性障礙患者）完全不承認(rèn)自身存在任何異常；另一些患者（如心境及焦慮障礙患者）雖然認(rèn)可自己較前有異，但對(duì)疾病診斷無(wú)法接受，進(jìn)而影響對(duì)治療的執(zhí)行程度。
對(duì)于自知力嚴(yán)重缺乏的患者，針對(duì)原發(fā)病的有效治療可能有助于自知力的恢復(fù)，但并非適用于全部患者，且自知力恢復(fù)前的藥物治療往往很有難度。有研究者指出，以下干預(yù)組分可能有助于提高慢性疾病患者對(duì)疾病的接受度：確定與疾病相關(guān)的信念，資源導(dǎo)向，聚焦于短、中及長(zhǎng)期目標(biāo)，以及發(fā)掘疾病的積極意義。另外，基于接納的治療，如接納與承諾治療（ACT）可能對(duì)這些患者有用。
另一個(gè)重要話題是共同決策（SDM）。有研究顯示，如果不給患者藥物治療的選擇，則可能增加反安慰劑效應(yīng)，并降低安慰劑效應(yīng)。
四、害怕副作用
很多患者之所以對(duì)治療不依從，一個(gè)重要原因即在于擔(dān)心副作用。事實(shí)上，很多副作用均為非特異性癥狀，可能與具體藥物的藥效動(dòng)力學(xué)無(wú)關(guān)；然而，這些醫(yī)生認(rèn)為「忍一忍就能過(guò)去」的一過(guò)性副作用足以導(dǎo)致某些患者出現(xiàn)恐懼、痛苦及生活質(zhì)量的下降，進(jìn)而對(duì)治療不依從。
除副作用本身外，患者針對(duì)副作用的信念及預(yù)期同樣重要。很多研究中，盡管發(fā)生率稍低，但安慰劑組受試者也可出現(xiàn)與活性治療組相仿的副作用模式，甚至因此中斷治療。一項(xiàng)針對(duì)癌癥患者的研究顯示，71%的患者在使用安慰劑后報(bào)告了至少兩種癥狀，且安慰劑組因副作用脫落的比例占整個(gè)研究的三分之一。
臨床實(shí)踐中，醫(yī)生有必要與患者討論其針對(duì)治療的矛盾心理（既想要療效，又想完全避免副作用），以及患者所體驗(yàn)到的不良事件不同的起源?？梢酝ㄋ椎叵蚧颊呓忉?，副作用同時(shí)也是藥物進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)的表示，而這些副作用雖然令人不愉快，但并未對(duì)身體健康構(gòu)成實(shí)質(zhì)性威脅。此類解釋可能有助于解決大部分患者的痛苦。
總而言之，患者自身的預(yù)期同樣也是依從性的潛在可調(diào)控因素，有效管理患者的預(yù)期可能是預(yù)防反安慰劑效應(yīng)及提高依從性的有效途徑。
五、認(rèn)知功能損害
健忘、理解力下降等可能影響患者客觀上依從治療的能力，尤其對(duì)老年及部分精神障礙患者構(gòu)成了困擾。一項(xiàng)橫斷面研究中，患者最常報(bào)告的服藥阻礙是難以記清什么時(shí)間該服什么藥及服多少藥（49%），其次才是難以打開(kāi)或閱讀藥品包裝（42%）、服藥后感覺(jué)更不好（29%）以及難以承擔(dān)藥費(fèi)（26%）。
此種情況下，除簡(jiǎn)化用藥方案外，也應(yīng)考慮提高患者的自我管理能力，包括信息獲取、溝通、技能訓(xùn)練、社會(huì)支持等組分，其中某些組分可通過(guò)團(tuán)體形式開(kāi)展。一項(xiàng)針對(duì)伴認(rèn)知損害老年個(gè)體的研究中，改善用藥依從性的方式包括改變劑型、降低服藥頻率、使用特制藥盒、服藥提醒及自動(dòng)發(fā)藥器等。
六、醫(yī)患關(guān)系
醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)老生常談的話題。眾多研究顯示，醫(yī)患關(guān)系良好時(shí)，患者自我報(bào)告的生活質(zhì)量及治療滿意度更高，預(yù)后也更好。醫(yī)生的溝通技巧與患者的治療依從性顯著相關(guān)。然而，醫(yī)患關(guān)系是雙方的事情，雙方均需要做出相應(yīng)的努力。
改善醫(yī)患關(guān)系的途徑有很多。重要的是，一方面應(yīng)適度強(qiáng)調(diào)患者在治療過(guò)程中的存在感，鼓勵(lì)其主動(dòng)與醫(yī)生開(kāi)展合作而非被動(dòng)承受，但治療不可被患者所主導(dǎo)；另一方面也應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在患者心中的存在感，如盡可能保證規(guī)律復(fù)診，通過(guò)各種途徑對(duì)患者的問(wèn)題及緊急情況予以回復(fù)，以及縮短候診時(shí)間等。
七、共病抑郁
慢性疾病患者存在抑郁癥狀的比例很高。針對(duì)HIV感染者、乳腺癌及糖尿病等患者群體的研究顯示，抑郁可顯著降低患者的治療依從性，而治療抑郁及改善患者的精神痛苦有助于提高依從性。這一點(diǎn)在臨床中容易被忽略。各類精神障礙共病抑郁癥狀的比例也很高，值得重視。
依從性風(fēng)險(xiǎn)模型
本文對(duì)慢性疾病患者用藥依從性的高危因素進(jìn)行了回顧；隨著研究證據(jù)的累積，其內(nèi)容也應(yīng)進(jìn)一步更新。為更好地對(duì)患者的依從性問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，建議綜合患者在上述各個(gè)維度的高危程度，繪制模型如上圖，其中1、2、3分別代表低危、中危及高危。任何因素如果過(guò)于突出，均可能導(dǎo)致功虧一簣。醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的情況心中有數(shù)，進(jìn)而采取個(gè)體化的應(yīng)對(duì)措施。
具體操作方面，除藥物費(fèi)用及可獲得性外，醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者既往的用藥依從性，考慮患者對(duì)疾病的認(rèn)可及接受程度，包括其認(rèn)為是否需要治療，是否擔(dān)心治療副作用，且應(yīng)具體到藥物而非整套方案，并給出最簡(jiǎn)化的治療方案；共病的抑郁癥狀應(yīng)得到重視，而認(rèn)知損害的潛在影響也應(yīng)納入考慮。只有全盤考慮這些高危因素，尤其是心理層面上的高危因素，才能讓患者真正地將用藥整合進(jìn)入日常生活中，進(jìn)而改善整體轉(zhuǎn)歸。
鹽酸帕羅西汀片，適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對(duì)日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥狀：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià)： ￥54阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、
健客價(jià)： ￥17.8有較理想抑制排斥反應(yīng)療效和藥物耐受性，提高腎移植患者接受免疫抑制劑治療的依從性，減少因藥物副作用而導(dǎo)致的移植物功能喪失。可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用。
健客價(jià)： ￥880抑郁發(fā)作，強(qiáng)迫癥，精神性貪食癥，可作為心理治療的補(bǔ)充，用于減少貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價(jià)： ￥22預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）： ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥2級(jí) ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲，且伴有以下任一疾?。禾悄虿?、冠心病或高血壓
健客價(jià)： ￥179治療各種類型的抑郁，包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力，睡眠障礙，對(duì)日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象，從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸，出汗，氣短，胸痛，惡心，麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見(jiàn)的社交焦慮的癥狀：心悸，出汗，氣短
健客價(jià)： ￥75本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺(jué)性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠)。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面：可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面，可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價(jià)： ￥39抑郁發(fā)作、強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性貪食癥，可作為心理治療的補(bǔ)充用于減少貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價(jià)： ￥220本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺(jué)性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面：可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面，可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價(jià)： ￥68（1）全身性念珠菌?。喊钪榫Y、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染，如腹膜、心內(nèi)膜、肺及泌尿道感染。也可用于惡性腫瘤、特殊監(jiān)護(hù)病人、接受放、化療或免疫抑制劑治療或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。? （2）隱球菌?。喊[球菌性腦膜炎及其他部位（如肺、皮膚）的隱球菌感染?？捎糜诿庖吖δ苷；颊?、艾滋病人及器官移植或其他原因引起免疫功能抑制的患者。艾滋病人可服用本品維持治療
健客價(jià)： ￥18適用于以下真菌?。?.全身性念珠菌病：包括念珠菌血癥、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染，如腹膜、心內(nèi)膜、肺及泌尿道感染。也可用于惡性腫瘤、特殊監(jiān)護(hù)病人、接受放、化療或免疫抑制劑治療或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。
健客價(jià)： ￥7.8鹽酸帕羅西汀片，適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對(duì)日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥狀：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。常見(jiàn)
健客價(jià)： ￥51晚期前列腺癌，尤其為激素難治性前列腺癌，對(duì)于預(yù)后因素顯示對(duì)單純激素療法療效差的患者，可作為一線治療。
健客價(jià)： ￥1168本品適用于以下真菌?。?1.全身性念珠菌?。喊钪榫Y、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染，如腹膜、心內(nèi)膜、肺及泌尿道感染。也可用于惡性腫瘤、重癥監(jiān)護(hù)患者、接受放療、化療或免疫抑制劑治療或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。 2.隱球菌?。喊[球菌腦膜炎及其他部位(如肺、皮膚)的隱球菌感染。可用于免疫功能正?；颊摺滩』颊呒捌鞴僖浦不蚱渌蛞鹈庖吖δ芤种频幕颊?。艾滋病患
健客價(jià)： ￥18疏風(fēng)宣肺，止咳利咽。用于風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣所致的咳嗽，咽癢，癢時(shí)咳嗽，或嗆咳陣作，氣急、遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，多呈反復(fù)發(fā)作，干咳無(wú)痰或少痰，舌苔薄白等。感冒后咳嗽或咳嗽變異性哮喘見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥84預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥235疏風(fēng)宣肺，止咳利咽。用于風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣所致的咳嗽，咽癢，癢時(shí)咳嗽，或嗆咳陣作，氣急、遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，多呈反復(fù)發(fā)作，干咳無(wú)痰或少痰，舌苔薄白等。感冒后咳嗽或咳嗽變異性哮喘見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥38鹽酸帕羅西汀片： 鹽酸帕羅西汀片，適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對(duì)日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥狀：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療
健客價(jià)： ￥599用于緩解過(guò)敏性結(jié)膜炎，非感染性結(jié)膜炎的眼部癥狀以及解除過(guò)敏、干眼、游泳、煙霧、配帶接觸鏡、眼疲勞等因素引起的眼部充血。
健客價(jià)： ￥6.81．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥33預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥11751．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥351、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥80阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下： 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià)： ￥3
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