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抑郁癥:不只是心痛

2018-03-17 來源:上海精神衛(wèi)生飄揚的綠絲帶  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:抑郁癥患者的疼痛既有可能是共病的軀體疾病的癥狀,也可能是抑郁發(fā)作時伴隨的不明原因的疼痛癥狀(UPPS)。約有42.8%抑郁患者的疼痛無法用軀體疾病解釋。

這篇文章科技含量有點高啊,但貼心又操心的小編好想把這些知識分享給大家,于是榨干了畢生絕學(xué),提煉了自己理解到的核心知識點。帶著下面這些信息,試著去讀讀看,肯定會有收獲!

 
1.抑郁和疼痛是好友,同時存在比例將近1/4。
 
2.抑郁癥的疼痛以慢性、多部位疼痛居多。
 
3.抑郁和疼痛在大腦中的管理有部分是共同的。
 
4.部分抗抑郁藥物在治療抑郁的同時,也能治療伴隨的疼痛癥狀。
 
談到抑郁癥,大家都能明白這是一種悲傷的情緒、心痛的感覺。但是,你能了解抑郁癥患者痛的不僅僅是內(nèi)心么?
 
BarbaraNicholl及其團隊的研究發(fā)現(xiàn):單一部位的慢性疼痛在情緒障礙患者中并不常見,更普遍的是多個部位的頻繁疼痛,情緒障礙人群中約占23%,無情感障礙人群中僅為13.2%,而在嚴(yán)重抑郁癥患者中這一數(shù)值為19.8%(n=31814),比例明顯升高。排除共患軀體慢性疾病等混淆因素后,與普通人群相比,慢性疼痛人群同時患有情感障礙的可能性顯著升高,相對風(fēng)險度隨疼痛部位的數(shù)量增多而升高。例如,單一部位疼痛人群中抑郁的可能性增加1.27倍,但有4~7個部位疼痛的人中,此數(shù)值為2.14倍,廣泛疼痛人群中為1.86倍。

抑郁癥有哪些疼痛癥狀?

疼痛的特征是什么?
 
抑郁癥患者的疼痛既有可能是共病的軀體疾病的癥狀,也可能是抑郁發(fā)作時伴隨的不明原因的疼痛癥狀(UPPS)。約有42.8%抑郁患者的疼痛無法用軀體疾病解釋。FINDER研究顯示,伴中度/重度疼痛的抑郁癥患者中有51.1%患有慢性軀體疾病,其中僅有1/3為疼痛性疾病。因此,抑郁癥中的疼痛需鑒別診斷,分而治之。
 
抑郁癥患者疼痛的部位常見于:四肢、關(guān)節(jié)、背痛、頸部、頭部,通常為多個部位同時存在(平均3.7個部位)。
 
美國的抑郁癥治療研究(STAR*D研究)及其他研究均表明,抑郁患者的疼痛通常為慢性。疼痛可掩蓋抑郁癥中的情緒癥狀,導(dǎo)致延誤診斷及治療。存在疼痛等軀體癥狀的患者比僅有精神癥狀的患者,抑郁癥正確診斷率低22%。證據(jù)表明嚴(yán)重慢性疼痛與自殺觀念、自殺未遂存在關(guān)聯(lián)性。一項韓國研究結(jié)果表明,存在UPPS的重度抑郁癥患者存在自殺觀念比例顯著高于無疼痛的患者。
 
抑郁合并疼痛的危險因素包括:①女性;②教育程度較低;③失業(yè);④年齡較大?;€疼痛嚴(yán)重度與抑郁癥臨床特征之間的關(guān)聯(lián)已被確認(rèn),抑郁癥的某些癥狀,如快感缺乏、睡眠問題、焦慮癥狀等均與疼痛癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。已確認(rèn)的疼痛強度較高的危險因素包括:①基線抑郁癥狀較嚴(yán)重;②當(dāng)前合并軀體疾病數(shù)量較多;③體重指數(shù)(BMI)較高;④非疼痛軀體癥狀較嚴(yán)重。

是什么引起這些疼痛?

涉及疼痛和情緒的大腦構(gòu)造哦
 
疼痛和抑郁涉及到許多大腦區(qū)域。這些大腦區(qū)域除了擁有相鄰的解剖學(xué)位置外,還在兩者的發(fā)生發(fā)展中被共同激活。疼痛信號經(jīng)過脊髓-丘腦束投射到丘腦和頂葉皮層。通過丘腦投射到杏仁核、島葉、腹側(cè)紋狀體、海馬以及前額葉皮層。這些傳導(dǎo)通路參與了痛知覺的情感組成以及抑郁的病理生理學(xué)。而痛知覺由辨識部分(丘腦皮質(zhì))和情感部分(丘腦邊緣系統(tǒng))兩部分組成。
 
PittingerC等進(jìn)行的動物實驗研究發(fā)現(xiàn),慢性疼痛與慢性應(yīng)激有著相同的結(jié)果:表現(xiàn)為海馬的萎縮、杏仁核的增生、前額葉皮質(zhì)中神經(jīng)膠質(zhì)的減少以及途徑腹側(cè)背蓋區(qū)到伏狀核(獎賞系統(tǒng))的多巴胺投射系統(tǒng)功能的失調(diào)。VidebechP等在抑郁癥模型動物中也發(fā)現(xiàn)了類似的改變。在一項對于抑郁患者進(jìn)行疼痛刺激后研究其腦血流量改變的實驗中發(fā)現(xiàn):在抗抑郁藥物治療之前,疼痛刺激主要激活包括杏仁核和前扣帶皮層在內(nèi)的邊緣系統(tǒng)以及前額葉皮層,這些區(qū)域主要參與疼痛的情感、動機維度和認(rèn)知維度。而在抗抑郁治療之后,只有與認(rèn)知相關(guān)的內(nèi)側(cè)前額葉被激活。說明抑郁患者中樞對疼痛的調(diào)控涉及邊緣系統(tǒng)的疼痛情緒維度以及疼痛辨別等認(rèn)知維度。而正常狀況下,疼痛主要涉及認(rèn)知維度的激活(Graff-Guerrero等,2008)。以上研究進(jìn)一步說明了,疼痛和抑郁并非單純的因果單線關(guān)系,而是受到以上區(qū)域共同的復(fù)雜調(diào)控的。

疼痛和抑郁之間有共同的神經(jīng)生物學(xué)通路哦
 
抑郁和疼痛的共存,可以用共同的神經(jīng)生物學(xué)通路以及生理學(xué)背景來解釋。其中涉及到最多的神經(jīng)生物學(xué)通路就是激素分泌的下丘腦-垂體-腎上腺軸,而神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸、P物質(zhì)、5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、細(xì)胞因子、催產(chǎn)素等也都在慢性疼痛和抑郁中被激活。

疼痛和抑郁之間有共同的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)哦
 
重性抑郁障礙發(fā)生的生物化學(xué)機制為中腦中縫核釋放的五-羥色胺(5-HT)不足及藍(lán)斑核釋放去甲腎上腺素(NE)不足。5-HT及NE水平下降,影響了延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)(RVM)及中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(PAG)對疼痛的調(diào)節(jié)作用,因而抑郁癥中的5-HT能及NA通路故障可導(dǎo)致軀體疼痛癥狀??挂钟羲幖词峭ㄟ^增強5-HT和/或NA神經(jīng)傳遞,改善情緒、認(rèn)知及軀體癥狀。

應(yīng)該怎么處理這些疼痛?
 
多種抗抑郁藥可針對疼痛障礙治療,包括纖維肌痛、糖尿病性神經(jīng)病變、神經(jīng)病性疼痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、偏頭痛及慢性肌肉骨骼疼痛等??赏瑫r改善上述疼痛障礙及抑郁癥狀的抗抑郁藥主要有三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)和五羥色胺去甲腎上腺素能再攝取抑制劑(SNRIs)。絕大部分抗抑郁藥治療疼痛為超適應(yīng)證使用,只有一個例外:度洛西汀是唯一獲FDA批準(zhǔn)治療抑郁癥和疼痛障礙的抗抑郁藥。
 
基于抑郁的單胺假說及疼痛信號功能異常理論,SNRIs和TCAs可通過雙通道機制發(fā)揮治療效應(yīng),即升高脊髓后角NE和5-HT水平,進(jìn)而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,鈍化痛覺通路。

TCAs
 
常用于治療抑郁共病疼痛障礙的TCAs主要為阿米替林、去甲替林、丙咪嗪和地昔帕明,常用劑量見上表。對于神經(jīng)病變和頭痛而言,TCAs治療的性價比很高;然而,TCAs治療疼痛時的劑量往往低于治療抑郁時。
 
由于耐受性不佳,TCAs已很少用于治療抑郁。TCAs禁用于心臟傳導(dǎo)功能異常、癲癇及閉角型青光眼患者,其常見副作用包括口干、泌汗、頭暈、直立性低血壓、鎮(zhèn)靜、體重增加、尿潴留、便秘等。這些副作用對其臨床應(yīng)用構(gòu)成了限制;如美國老年病協(xié)會提示,TCAs應(yīng)慎用于老年群體。

SNRIs
 
主要包括文拉法辛和度洛西汀。治療疼痛時,SNRIs的劑量與治療抑郁時相仿,提示目標(biāo)劑量有望同時改善抑郁和疼痛癥狀。

選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)
 
相比于TCAs和SNRIs,有關(guān)SSRIs治療疼痛癥狀的證據(jù)較少。氟西汀、帕羅西汀和西酞普蘭均有相關(guān)研究,其中氟西汀的潛力最大。多項隨機安慰劑對照研究中,研究者探討了氟西汀10-80mg/d治療疼痛的療效,包括纖維肌痛(n=3)、糖尿病痛性神經(jīng)病變(n=1)及面部疼痛(n=1)。其中兩項纖維肌痛研究(10-80mg/d)及一項面部疼痛研究(20mg/d)顯示,氟西汀的療效顯著優(yōu)于安慰劑。
 
相比無疼痛癥狀的患者,存在疼痛癥狀的抑郁癥患者藥物治療應(yīng)答更差,病程更長,功能受損更嚴(yán)重。他們痛的不僅僅是內(nèi)心,他們更需要大家的關(guān)愛。
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