在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，診斷評估是臨床工作中非常重要的一環(huán)，它幾乎是開展臨床治療的前提。為了提高治療水平，就要提高診斷水平，錯誤的診斷往往延誤治療，甚至威脅生命。診斷與治療之間有著非常密切的聯(lián)系。

　　精神分析臨床工作中同樣有診斷評估（這里說的是在診斷模型背景下做出的諸如人格類型、心理發(fā)展水平的診斷以及精神科疾病的診斷等），它可以幫助我們對病人有初步的了解，可以推斷病人大致的心理行為特征，對分析技術(shù)有大致的指導(dǎo)、對精神科疾病的篩查、判斷是否需要合并藥物等治療方法，以及評估各種風(fēng)險諸如自傷、自殺等等；但也有些診斷評估的臨床價值已經(jīng)被質(zhì)疑，比如，對精神分析療效的預(yù)測，以及通過診斷推斷病人是否可以被分析等。

　　雖然精神分析的核心是分析潛意識，但并不否認診斷評估的意義。診斷評估在精神分析的臨床工作中，不是靜態(tài)的，而是動態(tài)的。診斷評估在精神分析中是貫穿始終的。然而，診斷評估與分析潛意識的意義實則分屬不同的領(lǐng)域。診斷評估是現(xiàn)象學(xué)領(lǐng)域的歸類，而精神分析則是理解為什么會有那些現(xiàn)象，潛意識的動力是什么，而且這種理解是層層深入的，非診斷評估所能企及。一旦分析的工作開始，分析關(guān)系的發(fā)展便是主線，而診斷評估則處于背景中，兩者一陽一陰，陰陽平衡。平衡一旦被打破，就會帶來問題。比如，只分析無評估，病人已經(jīng)嚴重抑郁快要自殺了，分析師還在分析，卻不能及時采取其它臨床干預(yù)來幫助病人；或者，病人處于偏執(zhí)分裂位了，強烈地向分析師投射，分析師還在不斷進行以病人為中心的解釋(JohnSteiner，解釋分析師眼中的病人)等等，這些都會給分析工作帶來問題，甚至風(fēng)險。但是，如將診斷評估時刻置于主導(dǎo)位置，甚至癡迷于診斷評估，那么分析的過程勢必被干擾，非但不利于分析的進展，甚至可能會阻礙精神分析的探索和深入，走入精神分析診斷評估的誤區(qū)。

　　我們常常會遇到這樣的病人，他們很想知道自己的診斷是什么，這有一定的現(xiàn)實意義，這可能源自對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域診斷評估的重要地位和臨床價值的認識。然而，作為分析師，只知道這個可能的現(xiàn)實意義是不夠的，我們還需要考慮，在其背后的潛意識意義是什么。比如，病人可能在通過對診斷的好奇和興趣來替代對深層沖突的好奇和興趣，或者病人在表達對分析師能否幫助自己的不確定感，或者病人對探索未知的焦慮等等。

　　分析師對診斷的過分熱情也要警惕。那種認為依據(jù)診斷才可以分析病人的想法，是對精神分析的誤解。診斷雖然可以幫助我們識別病人，卻無法幫助我們理解病人。猶如我們站在高處俯瞰一座城市，根據(jù)看到的標志性建筑，我們可以識別這是哪座城市，但不意味著我們真正了解這座城市，更無法知道，當(dāng)我們正在俯瞰它的時候，這座城市里究竟在發(fā)生什么。比如，我們根據(jù)診斷原則評估一位病人是邊緣性的病人，我們看到他的情緒不穩(wěn)定、對自己和他人（包括分析師）的感覺變化不定、使用大量的分裂、投射認同、易于沖動等等心理行為現(xiàn)象，對其心理行為特征和診斷的了解有助于我們識別我們在和什么樣的病人打交道，不至于迷失，但這些心理行為現(xiàn)象包括邊緣障礙這個診斷本身并不能構(gòu)成我們精神分析解釋的內(nèi)容，相反，它們是精神分析解釋的對象。換句話說，這些心理行為現(xiàn)象在每個特定的病人那里，都有特定的潛意識意義，而后者是解釋中蘊含的內(nèi)容。我們通常所說的理解病人即是理解其心理行為現(xiàn)象的潛意識意義。而這些潛意識意義是與每位特定病人的特定的潛意識幻想、沖突、沖動、特定的創(chuàng)傷歷史連接在一起的。

　　當(dāng)分析師無法擺脫對診斷的過度需要和依賴時，便有可能步入診斷評估的誤區(qū)，阻礙甚至中止了分析的過程，這可能源自分析師權(quán)威感的需要、超我的呈現(xiàn)、自戀的需要、也可能是在特定的分析關(guān)系中與特定的移情反移情互動有關(guān)的見諸行動等等，然而，更常見的是源自分析師無法忍受對未知的焦慮，而不是診斷本身的問題。初學(xué)精神分析的時候，我們常常會清晰地體驗到這種焦慮（當(dāng)然，病人面對分析師同樣如此），我們不知道會遇到怎樣的病人，面對病人我們不知道該說什么，不知道病人怎么看我們，我們是否可以勝任等等，這不是什么舒服的感覺，而我們要做的，就是慢慢可以承載這些焦慮，在它們的推動下逐漸進入探索和理解的軌跡。不過，在實際的臨床工作中，對未知的焦慮可能會帶來無法忍受的體驗，如無知無能感、無助感、羞恥感、莫名的恐懼等等，甚至在還沒有清晰感受它們的時候，防御已被啟動。于是，在對未知的焦慮中掙扎的分析師離開了探索和理解的軌跡，進入了另外的方向。比如，要讓自己預(yù)先知道，或者，至少有一種知道的感覺。于是，診斷很可能被利用來滿足這個需要，做出某種診斷的分析師便執(zhí)著于這個診斷，用診斷代替了探索和分析。當(dāng)分析師在分析過程中無法自制地（不搞清楚診斷誓不罷休）要診斷病人為強迫、自戀、是俄狄浦斯問題......的時候，分析師需要反思自己的狀態(tài)。因為這通常預(yù)示著分析師在阻抗，很可能是分析師反移情基礎(chǔ)上的見諸行動。

　　讓自己預(yù)先知道然后依據(jù)知道的內(nèi)容做分析，卻可能違背了精神分析的本質(zhì)，因為既然預(yù)先都知道了，也就沒有了探索和分析的需要了。Bion對此多有強調(diào)，他曾經(jīng)形象地說，如果一個分析師走到等候室，去找上次訪談的病人然后邀請他進入分析室，那么他找錯了病人。這里面的寓意是，雖然我們在對某位病人做連續(xù)長程的分析，分析師每次邀請進入訪談的卻是一個陌生的病人，我們要避免帶著記憶、假設(shè)、診斷等來預(yù)知我們的病人在今天的分析中是什么樣子或者我們接下來要分析什么，然后以此作為模板去傾聽、去解釋。由此，我們看到，傾聽不僅是一種技術(shù)，更是一種心態(tài)。傾聽是在保持未知的心態(tài)下傾聽新的內(nèi)容，而不是帶著預(yù)知／已知去傾聽并在傾聽中證明那些預(yù)知／已知的東西。前者是做好了準備可以聽到那些愿意聽和不愿意聽的內(nèi)容，是一種趨向整合的狀態(tài)，是抑郁位的狀態(tài)，同時又是在抑郁位做好了準備隨時讓自己的“知道”再次破碎，進入新的偏執(zhí)分裂位的狀態(tài)。所以，我們在這里探討的分析師對未知的容納不是一個超我的技術(shù)內(nèi)容，而在很大程度上，屬于個人修通的維度，是我們修煉的方向。

　　對未知的焦慮是人的生存所需要的。如果這個焦慮是可以忍受的，不必通過分裂、投射認同、否認等來切斷與它的直接接觸，那么它可以成為推動我們對未知的探索和理解的動力。但是，如果對未知的焦慮過于強烈（這往往是需要分析理解的部分），就可能進入另外的軌跡。比如，讓自己進入全知的狀態(tài)。診斷很容易被利用來滿足全知感的需要。對分析師而言，診斷評估本身不是問題，重要的是，以怎樣的心態(tài)對待它。

　　在評估訪談中，如果病人告訴我們他一到考試就焦慮，我們診斷是考試恐怖癥，主要是閹割焦慮的問題。那么這個精神科的診斷一般沒問題，白紙黑字的診斷標準在那里；但是這個涉及動力學(xué)評估的部分，卻往往是片面的，甚至是錯位的。道理很簡單，潛意識的東西如果可以那么輕易被發(fā)現(xiàn)，那基本不是真正要去探索和理解的潛意識。閹割焦慮這樣一個評估判斷對分析的過程而言是很蒼白空洞的（如果我們接診一個轉(zhuǎn)介的病人，評估報告上說病人是閹割焦慮，那基本對我們了解病人沒什么價值，因為我們?nèi)匀粚Σ∪艘粺o所知。往往我們更愿意看到的是，轉(zhuǎn)介的分析師對病人與他互動的生動描述，移情反移情的呈現(xiàn)，等等，這是更實在的信息。一個值得關(guān)注的現(xiàn)象是，精神分析初會談的重心，已出現(xiàn)一種明顯的轉(zhuǎn)變趨勢，即從原來的診斷評估，轉(zhuǎn)向帶給病人分析的關(guān)系和體驗；從由診斷來判斷可分析性，轉(zhuǎn)向?qū)⑻囟ǖ姆治鲫P(guān)系的關(guān)注），即使評估沒有錯位，這里面也有很大的空間需要去探索和理解，在未來的探索分析中，很可能會發(fā)現(xiàn)，它只是探索道路上的一個里程碑，后面還有……記得多年前，在北京的一個傍晚，我和中德班的德國老師AlfGerlach一起散步，我問他精神分析是什么？他告訴我精神分析就像剝洋蔥皮，一層接一層，剝到最后，空心的。這個比喻我至今記憶猶新。我們反思，剝到最后會發(fā)生什么？我們和病人是滿心收獲還是非常失落？對這個問題的回答直接反映了我們是以怎樣的心態(tài)在學(xué)習(xí)精神分析、實踐精神分析以及理解精神分析。

　　克萊因?qū)W派分析師HannaSegal在談及分析師的素養(yǎng)時曾說過“...havingdoubtsofyourself,andallowingyourselftohavedoubts…（對自己保持懷疑，允許自己懷疑）”.這句話既是啟發(fā)，也是警示。我們時常要反思自己，我們是否可以忍受與我們的病人一起，向著漫漫長路進發(fā)，但不知道會去向哪里？或許，它的意義恰在每一個當(dāng)下，每一次流淚、每一次憤怒、每一次見諸行動、每一個被傾聽的時刻，每一個被理解的瞬間……如此，我們開始感受在深邃莫測的人類心靈現(xiàn)象面前的謙卑，但同時在內(nèi)心深處的某個角落，那正在升騰的勇氣和希望......