1抑郁癥和抑郁障礙

　　抑郁障礙和抑郁癥是一回事還是兩碼事？要把這個(gè)問(wèn)題弄清楚，不得不提一下現(xiàn)代精神病學(xué)的分類(lèi)術(shù)語(yǔ)。權(quán)威版本自然是《國(guó)際疾病和健康相關(guān)問(wèn)題第10版》（ICD-10）。它在引言中指出：“本書(shū)分類(lèi)應(yīng)用障礙（disorder）這一術(shù)語(yǔ)”；“障礙是指一系列臨床上可辨認(rèn)的癥狀或行為，多數(shù)情況下伴有痛苦和個(gè)人功能的干擾”；使用“障礙”一詞，是為了避免“疾病”（disease）和“疾患”（illness）這樣的術(shù)語(yǔ)所帶來(lái)的更大的問(wèn)題。換句話(huà)說(shuō)，ICD-10，是以“障礙”來(lái)替代“疾病”。其原因不在本文展開(kāi)。就個(gè)人觀(guān)點(diǎn)，ICD-10中的depressivedisorder（抑郁障礙），直接譯成抑郁癥，也未嘗不可。

　　“障礙”一詞，始作俑者在美國(guó)。在他們的《精神障礙分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版》（DSM-IV）中所用的分類(lèi)術(shù)語(yǔ)全部都是“障礙”，全文只有“抑郁障礙”，而無(wú)“抑郁癥”或“抑郁性疾病”。

　　中國(guó)精神障礙分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3），與國(guó)際接軌，采用的也是“精神障礙”，如“心境障礙”、“雙相障礙”；但在次級(jí)編碼中，則按照國(guó)內(nèi)習(xí)慣，選用“輕性抑郁癥”、“復(fù)發(fā)性抑郁癥”等詞，后者，則相當(dāng)于ICD-10及DSM-IV的“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”。

　　綜上所述，個(gè)人觀(guān)點(diǎn)如下：作為分類(lèi)術(shù)語(yǔ)，抑郁障礙和抑郁癥是同義詞。國(guó)內(nèi)關(guān)于“抑郁障礙”和“抑郁癥”異同的討論，實(shí)際上是對(duì)“抑郁”一詞的中文理解不一所致，但“障礙”一詞作為分類(lèi)術(shù)語(yǔ)，其定義是限定的，不能就詞論詞地衍生出許多歧義，祖國(guó)的文字博大精深，一旦討論的范圍越出了醫(yī)學(xué)，便不是同道們的專(zhuān)長(zhǎng)了。

　　2抑郁癥和躁狂抑郁癥

　　抑郁癥是躁狂抑郁癥的一個(gè)亞型，這話(huà)對(duì)不對(duì)？原先確實(shí)是這樣的。現(xiàn)代精神障礙分類(lèi)學(xué)鼻祖Kraepelin最早提出了躁狂抑（憂(yōu)）郁癥的概念，當(dāng)時(shí)，他認(rèn)為可以分為3個(gè)亞型：躁狂型，抑（憂(yōu)）郁型，循環(huán)型。

　　以后，臨床和研究發(fā)現(xiàn)，為數(shù)眾多的表現(xiàn)為抑郁發(fā)作的患者，在病程中并無(wú)躁狂發(fā)作；而且，有/無(wú)躁狂發(fā)作的抑郁癥患者在病前個(gè)性、家屬遺傳史、神經(jīng)生化、治療效果等方面，有許多差別。近年的分類(lèi)學(xué)，將沒(méi)有躁狂發(fā)作者，稱(chēng)為抑郁障礙或抑郁癥；而將有躁狂發(fā)作者，稱(chēng)為雙相障礙，如果當(dāng)前為抑郁，稱(chēng)為“雙相情感障礙目前為抑郁”（或稱(chēng)雙相抑郁）。躁狂抑郁癥，已經(jīng)不是一個(gè)正式的疾病分類(lèi)術(shù)語(yǔ)。

　　抑郁障礙要比雙相障礙多得多。以美國(guó)的資料為例，抑郁障礙的終身患病率：女性10％～25％，男性5％～12％；而雙相障礙為0.4％～1.6％，男女相仿。換言之，我們臨床所見(jiàn)的抑郁患者，絕大多數(shù)為抑郁障礙或抑郁癥；每10名患者中，雙相障礙可能不足1名。在談到抑郁癥時(shí)，除非特別指出，只是單相的抑郁障礙。

　　3抑郁癥和majordepression

　　Majordepression，常被譯成“重癥抑郁”或“重性抑郁癥”，這樣的翻譯好不好？Majordepression一詞，只見(jiàn)于美國(guó)的DSM系統(tǒng)，ICD-10和CCMD-3都沒(méi)有采納。但由于美國(guó)精神科的畸形發(fā)達(dá)，以其在全球的強(qiáng)大影響，不論在教科書(shū)中還是在科技論文中，該詞出現(xiàn)頻度相當(dāng)高，無(wú)法回避。

　　為了搞清其含義，我們不妨看一下DSM-IV中majordepressiveepisode（發(fā)作）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其必需癥狀為：抑郁情緒或興趣/愉快感減退；其癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求為，具有以下9項(xiàng)中的5項(xiàng)或以上：抑郁心境、興趣/愉快感消退、體質(zhì)量下降/增加、失眠/嗜睡、激越/阻滯、疲勞、自貶/自責(zé)、思考能力下降和消極；病程至少為2周；應(yīng)造成顯著痛苦或功能損害。上述標(biāo)準(zhǔn)，與ICD-10及CCMD-3的抑郁發(fā)作，大致相同。換句話(huà)說(shuō)，DSM-IV的major抑郁發(fā)作，大致等同于ICD-10和CCMD-3的抑郁發(fā)作。

　　英語(yǔ)和漢語(yǔ)一樣，常常是一詞多義。Major一詞作為形容詞，可以譯為嚴(yán)重的、大的、重要的、主要的、多的等等。Major抑郁癥，譯為重性抑郁癥，顯然欠妥，易與嚴(yán)重的（severe）抑郁癥相混淆。以美國(guó)著名的流行病學(xué)調(diào)查為例，不論是ECA、NCS和NCSR，無(wú)一例外，major抑郁癥占抑郁癥的絕大多數(shù)。如果major指重癥，按照一般的規(guī)律，應(yīng)該是輕的多，重的少。那么譯成什么好呢？“大抑郁癥”、“主要抑郁癥”，都有人譯過(guò)，但均未被接受。有人意譯為“內(nèi)因性抑郁癥”，則顯然為誤解。我曾向英美的同行請(qǐng)教過(guò)，他們的意見(jiàn)是指“典型的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥”，但如果這樣譯義不象個(gè)術(shù)語(yǔ)。

　　個(gè)人建議，干脆把major一詞忽略，直稱(chēng)抑郁癥。如果是非“major”的，文章中有限定詞，如“輕性”、“臨床閾下”、“短暫”等，可作相應(yīng)冠名。我嘗試了一下，在我有限的閱讀經(jīng)驗(yàn)中，適用性在90％以上。

　　4抑郁癥的治療：指南和實(shí)踐

　　近十余年來(lái)，在精神科（其他科也如此），編寫(xiě)《指南》，成了一股不大不小的熱潮。國(guó)際上較有影響者，始自1994年美國(guó)精神科學(xué)會(huì)的《（精神障礙）實(shí)用治療指南》。嗣后，歐洲各國(guó)、加拿大、澳大利亞等推出各自的指南。世界精神科學(xué)會(huì)和世界生物精神病學(xué)聯(lián)盟等社團(tuán)也不甘落后，編寫(xiě)了他們的專(zhuān)家共識(shí)或指南。甚至，有些大學(xué)或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)，也來(lái)湊熱鬧，另編們自己的指南。我國(guó)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南：精神病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范：精神病學(xué)分冊(cè)》已經(jīng)出版；中華精神科學(xué)會(huì)等編寫(xiě)的《中國(guó)精神障礙防治指南》，也將陸續(xù)問(wèn)世。

　　有《指南》，當(dāng)然是好事?！杜R床診療指南》的序言中是這樣評(píng)價(jià)的：“隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，和人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的要求的不斷提高，尤論是衛(wèi)生管理部門(mén)還是廣大臨床醫(yī)務(wù)人員都希望有一部全國(guó)權(quán)威性的學(xué)術(shù)著作，指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)工作者的診斷、治療和護(hù)理行為，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療、護(hù)理工作中有章可循?！杜R床診療指南》第1版的出版，是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑”。

　　那么，有了《指南》，大家是不是一定循章操作？你指“南”，醫(yī)務(wù)工作者是不是都向南，而不是向東向西呢？（估計(jì)向北的可能性不太大。）我們不妨簡(jiǎn)單剖析一下抑郁癥治療的《指南》及目前的實(shí)踐，看看二者有多大距離。有關(guān)抑郁癥的藥物指南部分，各版《指南》大同小異，其核心內(nèi)容可以簡(jiǎn)單歸納如下：抗抑郁藥的使用要足量足療程，抑郁發(fā)作的急性期治療4～6周，鞏固期治療4～6個(gè)月；維持治療，首次發(fā)作6～12個(gè)月，第2次發(fā)作3～5年，3次以上發(fā)作長(zhǎng)期維持。應(yīng)該說(shuō)，寫(xiě)得十分清楚。

　　最近在西班牙進(jìn)行了一項(xiàng)Argos研究，涉及多種抗抑郁藥，樣本規(guī)模較大，達(dá)3500余例。4周的停藥率為7％～15％，中位數(shù)為12％，12周停藥率為23％，24周為30％。乍看之下，感覺(jué)還不錯(cuò)，至少有70％的患者，滿(mǎn)足抑郁發(fā)作急性治療期和鞏同治療期的低限（6個(gè)月）的要求。但是，這是一項(xiàng)研究，不足以代表抑郁癥患者人群的真實(shí)情況。如果因而認(rèn)為多數(shù)患者，已經(jīng)接受了按《指南》規(guī)范的治療，那就對(duì)現(xiàn)狀過(guò)于樂(lè)觀(guān)。

　　美國(guó)的全國(guó)共病重復(fù)研究（NCS—R），是在能代表美國(guó)人口特征的社區(qū)進(jìn)行的，或許更能反映美國(guó)的抑郁癥群體的真實(shí)治療情況。

　　按CIDI/DSM-IV診斷1092例在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)患有抑郁癥，年內(nèi)曾因而接受精神衛(wèi)生服務(wù)的比例為：精神科醫(yī)師20.6％，心理師/社工師23.2％，通科醫(yī)師31.3％，以上任一類(lèi)別的醫(yī)學(xué)服務(wù)51.7％；其他服務(wù)，諸如宗教、自助團(tuán)隊(duì)、熱線(xiàn)、補(bǔ)充醫(yī)學(xué)等為16.8％。由于患者可能接受不止一種服務(wù)，總體曾接受服務(wù)者，占56.8％。簡(jiǎn)言之，有半數(shù)的抑郁癥患者根本沒(méi)有去求治或求助（這還是在精神衛(wèi)生資源最豐富經(jīng)濟(jì)實(shí)力最強(qiáng)的美國(guó)，屬于發(fā)展中國(guó)家的中國(guó)，治療率還要低得多?。??！吨改稀穼?duì)于那些未就診的患者而言，顯然是無(wú)能為力的。他們?yōu)楹尾磺笾?，不就診，這是另一需要研究的課題，不屬本文討論的范疇。