認知是一個新的抑郁癥臨床焦點。認知損害，包括難以集中注意力及制定決策等，均為抑郁癥的常見癥狀。部分抑郁患者的此類癥狀可隨抑郁癥狀的改善而有所改善，然而，相當(dāng)一部分患者即便在心境正常時仍遭受認知功能障礙的困擾。反過來，認知損害也阻礙著心理功能的恢復(fù)，進而造成工作、家庭、社會功能的持續(xù)困難。因此，臨床醫(yī)生必須定期測定及管理抑郁癥患者的認知功能。

　　認知功能的基本組分大致定義如下：

　　▲注意：能夠?qū)Ｗ⒂谀撤N興趣刺激，而排除無關(guān)背景刺激或干擾刺激的能力。

　　▲瞬時記憶：記住一個呈現(xiàn)極短時間的刺激的能力。

　　▲延遲記憶：回憶過去發(fā)生的某件事情的能力。

　　▲認知速度：不同認知過程和任務(wù)發(fā)生的速度。

　　▲執(zhí)行功能：整合感覺輸入和記憶以便完成任務(wù)的能力。

　　執(zhí)行功能是一個多維度的過程，有以下三個要求：

　　▲首先，它要求個體聚焦動機性的輸出或積極努力，以完成某項任務(wù)或?qū)崿F(xiàn)某個目標。

　　▲其次，執(zhí)行功能需要忽略負面的情感刺激。例如，恐懼和焦慮可損害解決問題的技能和組織活動，增加錯誤幾率甚至無法完成任務(wù)。

　　▲最后，執(zhí)行功能還要求忽略無關(guān)刺激，使人專注于一項任務(wù)，并為完成任務(wù)制定計劃，以及快速、準確回憶的能力。

　　抑郁癥的認知功能障礙

　　認知可分為以下兩大類：

　　▲冷認知：任務(wù)中的大部分組分獨立于情緒；

　　▲熱認知：任務(wù)為情緒負載。

　　對于抑郁癥患者而言，大多數(shù)冷認知障礙發(fā)生于執(zhí)行功能、注意、工作記憶、總體及精神運動處理速度領(lǐng)域。大約20%-30%的抑郁癥患者存在執(zhí)行功能障礙。

　　與抑郁癥相關(guān)的熱認知障礙包括對社會線索的誤讀及負性偏向（negativebias）。負性偏向是個體對感覺輸入及生活經(jīng)驗的一種負性的感知和應(yīng)答，個體對負面消極信息的關(guān)注程度高于正面積極信息。抑郁癥患者的負性偏向可導(dǎo)致社會交往困難、悲傷體驗、挫敗感和低自尊，而正?；母兄呻S著抗抑郁藥物治療而得以發(fā)展。

　　認知的神經(jīng)解剖學(xué)與生理學(xué)

　　針對認知的神經(jīng)解剖學(xué)與生理學(xué)研究正在快速鋪開，并應(yīng)用于抑郁癥及其他精神疾病的治療。過去認為，認知過程基于某些特定的腦區(qū)；而現(xiàn)在的觀點是，這些進程涉及多個腦區(qū)間的相互連接。

　　近期的關(guān)鍵進展在于人們對于三大腦網(wǎng)絡(luò)的功能及三者間相互關(guān)系的理解:中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)（CEN）、突顯網(wǎng)絡(luò)（SN）和默認模式網(wǎng)絡(luò)(DMN)。這些腦網(wǎng)絡(luò)的變化不僅表現(xiàn)在精神障礙如抑郁癥的癥狀上，也可表現(xiàn)為臨床癥狀不甚明顯的認知障礙。對很多患者而言，這些認知障礙和基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)的改變在癥狀發(fā)生之前即已存在，并在發(fā)病期持續(xù)存在，表明它們是疾病發(fā)展的核心進程。

　　認知過程

　　大腦通過感覺信息的輸入感知環(huán)境，并監(jiān)測其變化，而記憶使個體得以將當(dāng)前與過去的環(huán)境進行比較。當(dāng)感知到環(huán)境的變化，大腦會評估其意義，并按需做出反應(yīng)，以實現(xiàn)威脅最小化和獎勵最大化。這一認知活動涉及到影響中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化。中央系統(tǒng)變化涉及從DWN到CEN的轉(zhuǎn)換及執(zhí)行功能的激活。外周神經(jīng)系統(tǒng)變化涉及一系列腦區(qū)連接的激活，從CEN、SN、DMN及其他皮質(zhì)及更高級腦區(qū)，到基底核、下丘腦、中腦及其他溝通、控制器官和身體系統(tǒng)的腦區(qū)。

　　核心網(wǎng)絡(luò)

　　CEN和SN認知控制網(wǎng)絡(luò)與DMN合作，共同控制個體與環(huán)境的大部分互動過程。當(dāng)個體不需要對外界環(huán)境產(chǎn)生應(yīng)答時，DMN一般處于激活狀態(tài)，另外在內(nèi)省或自傳體記憶進程中，該網(wǎng)絡(luò)同樣活躍。抑郁癥患者的DMN網(wǎng)絡(luò)過度活躍，可能在負性思維內(nèi)容中扮演著角色，并對患者的執(zhí)行功能造成了干擾。SN及其與DMN和SEN的連接為大腦評估事件的特征、識別那些不需要自動應(yīng)答的事件、激活SEN以控制個體的反應(yīng)提供了機制。隨著SN和CEN的運轉(zhuǎn)，DMN網(wǎng)絡(luò)活動減弱。已有觀點認為，腦網(wǎng)絡(luò)切換的不足可導(dǎo)致快感缺失、注意受損、執(zhí)行功能障礙及其他常見于抑郁癥的認知問題。

　　其他與認知過程交互的腦區(qū)

　　與抑郁相關(guān)的認知障礙受自下而上和自上而下的神經(jīng)連接的影響，其中“上”指的是大腦皮層，其中海馬和杏仁核作為關(guān)鍵的中介區(qū)域。前額葉皮層的信號直接傳到基底核、低級腦區(qū)以及海馬和杏仁核。這些低級腦區(qū)同樣與海馬和杏仁核存在強連接，且直接投射到與認知相關(guān)的皮層。

　　海馬對學(xué)習(xí)、記憶以及認知和記憶的整合至關(guān)重要。與非抑郁癥對照受試者相比，抑郁癥患者的海馬活動水平更低，人們認為該狀況可導(dǎo)致負性偏向和誘因突現(xiàn)（incentivesalience）的減少。

　　杏仁核是整合情感與記憶、情感知覺的另一個重要樞紐，該結(jié)構(gòu)與其他涉及認知與情緒交互的腦區(qū)存在廣泛的連結(jié)。情緒調(diào)節(jié)包括外顯調(diào)節(jié)和內(nèi)隱調(diào)節(jié)，其中外顯調(diào)節(jié)需要刻意及努力的認知處理進程，并涉及SEN和SN網(wǎng)絡(luò)的激活及杏仁核活動的減弱，而內(nèi)隱調(diào)節(jié)不需要激活兩個認知控制網(wǎng)絡(luò)，但涉及杏仁核活動減弱。內(nèi)隱調(diào)節(jié)過程中，抑制杏仁核活動可導(dǎo)致負性偏向。

　　神經(jīng)遞質(zhì)對認知的影響

　　多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)參與認知功能和大腦區(qū)域之間的信號傳遞。認知控制網(wǎng)絡(luò)前額葉皮質(zhì)區(qū)存在自腦干到細胞的自上而下的連接，腦干是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的起源地。對于抑郁癥患者，單胺類遞質(zhì)傳遞的改變可導(dǎo)致自上而下的認知控制受損及自下而上信號傳輸?shù)脑黾?，進而導(dǎo)致消極的思想和行為模式。

　　5-HT——源于中縫核，影響許多高級大腦認知區(qū)域的功能。

　　NE——源于藍斑，并廣泛存在于更高級的可改變前腦活動（如注意、感知、記憶）腦區(qū)。

　　DA——位于被蓋腹側(cè)區(qū)的DA能神經(jīng)元黑質(zhì)投射到伏隔核和前額葉皮層，改變獎賞反應(yīng)。

　　谷氨酸——參與SN和CEN網(wǎng)絡(luò)的激活和轉(zhuǎn)換，并削弱DMN網(wǎng)絡(luò)的活性。

　　另外，抑郁癥也被認為與神經(jīng)發(fā)生減少、神經(jīng)元減少、神經(jīng)膠質(zhì)細胞生成及樹突和突觸的增殖相關(guān)。這些過程可能與其他導(dǎo)致認知變化的過程相互作用，如激素、炎癥改變、氧化應(yīng)激和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的產(chǎn)生。最后，認知也可能受遺傳和表觀遺傳變化的影響，包括早期生活經(jīng)歷和創(chuàng)傷的影響。

　　認知癥狀的發(fā)生及影響

　　一項針對患者主觀體驗的研究顯示，大約27%的MDD受試者認為自己存在中等程度的認知障礙，而僅有2%的健康對照認為自己存在同等程度的認知障礙。盡管負性偏向可能與患者對功能受損的感知相關(guān)，也有客觀研究證實了認知損害的事實存在。

　　另一項研究評估了抑郁癥患者和健康對照在5個認知域內(nèi)的測試表現(xiàn)（圖1）。受試者不存在其他影響認知的狀況。研究顯示，只有4%的健康對照組在2個或多個認知領(lǐng)域的平均得分低于均值2個標準差（具有臨床意義），而這一數(shù)字在抑郁癥患者中為21%。

　　圖1認知測試的低分發(fā)生率。在一系列認知測試中，特定領(lǐng)域得分＜70提示存在具有臨床意義的顯著認知障礙。該研究評估精神運動速度、反應(yīng)時間、注意力及認知靈活性。淺色：健康對照；深色：抑郁患者。數(shù)據(jù)來自Gualtieri等。

　　認知功能障礙的發(fā)生時間

　　認知功能障礙可發(fā)生于抑郁發(fā)病前，首次發(fā)作及后續(xù)發(fā)作，以及發(fā)作間期。一項基于人群的研究評估了708名非抑郁癥個體，其中大部分無抑郁癥史。3年隨訪后顯示，抑郁癥與基線情景記憶損害相關(guān)，不良的情景記憶可能是抑郁癥的病前指標。

　　一項納入267例患者、為期3年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，94%的認知問題在抑郁發(fā)作期間發(fā)生。抑郁復(fù)發(fā)的患者，其認知功能障礙有時可變得更為嚴重。神經(jīng)認知功能測試中，多次抑郁發(fā)作患者的呈現(xiàn)更嚴重的精神運動遲緩。

　　認知功能障礙不僅發(fā)生于抑郁發(fā)作前和發(fā)作期間，在情緒癥狀緩解后仍持續(xù)存在。抑郁癥認知功能障礙的一項mata分析顯示，抑郁患者的執(zhí)行功能和注意力存在中度損害，記憶存在輕到中度損害，且在癥狀緩解后持續(xù)存在。該研究稱，44%的認知障礙發(fā)生于癥狀緩解期。

　　認知障礙對日常生活的影響

　　正如Judd等近20年前的報告所顯示，伴抑郁癥狀的個體存在家庭和財政壓力、社會易激惹、軀體及工作受限及各種健康問題的風(fēng)險更高。最近，人們已經(jīng)將功能損害與抑郁相關(guān)認知障礙聯(lián)系在了一起。

　　對于MDD患者而言，相比于年齡及抑郁癥嚴重度，認知功能障礙對日常功能損害，包括理財和藥物治療、購物、交通、做飯和家務(wù)等的預(yù)測效力更高。然而，該研究并未考慮軀體健康的影響。

　　McIntyre及其同事評估了抑郁癥患者的工作適應(yīng)程度。與抑郁癥狀嚴重度相比，主觀認知功能障礙對工作表現(xiàn)的解釋程度更高，盡管抑郁癥狀嚴重度是針對殘疾的重要的綜合測量標準。一項針對認知與心理社會功能關(guān)系的系統(tǒng)綜述表明，神經(jīng)認知損害是與抑郁癥患者生活質(zhì)量及個人社會職業(yè)功能相關(guān)的重要臨床因素。

　　需要注意的是，大多數(shù)研究報告了抑郁和非抑郁個體得分均值的比較。雖然此方法表明，很大一部分抑郁患者存在持續(xù)中度認知障礙，但它也可能掩蓋一個事實，即一些亞組患者存在更為顯著的認知障礙。盡管如此，抑郁癥患者中認知癥狀的普遍存在，以及認知與心理社會功能之間的聯(lián)系均對臨床醫(yī)生具有推動作用：不僅監(jiān)控患者的情緒癥狀，也應(yīng)對認知癥狀加以評估及管理。