抑郁癥（majordepressivedisorder,MDD）和雙相障礙（bipolardisorder,BD）的鑒別在精神科臨床領(lǐng)域一直是個難題，主要原因是BD的躁狂/輕躁狂發(fā)作期往往伴隨有抑郁癥狀，而MDD往往伴隨有閾下躁狂/輕躁狂癥狀（約占30%-55%的抑郁期患者）。

　　另外，有研究顯示BD患者經(jīng)歷抑郁期的頻率遠遠高于躁狂/輕躁狂期，BD-I型患者只有9%左右的時間會出現(xiàn)躁狂/輕躁狂癥狀，而BD-II型患者則只有1%的時間會出現(xiàn)躁狂/輕躁狂癥狀。

　　鑒別診斷的困難造成臨床實踐中的大量誤診，國外有研究顯示，處于抑郁期的BD患者在就診的第一年只有20%被正確診斷為BD，有近60%的BD患者初次就診時被診斷為MDD。

　　國內(nèi)有多中心的臨床研究顯示，在被診斷為MDD的患者中，有20.8%的患者其正確診斷應(yīng)為BD，其中7.9%為BD-I型，12.9%為BD-II型。

　　BD患者從疾病首次發(fā)作到獲得正確的診斷和治療，平均約需要5-10年時間。錯誤的診斷則會導(dǎo)致不恰當?shù)闹委?、較差的預(yù)后和更高的醫(yī)療花費。

　　一、鑒別策略

　　以往臨床工作中主要通過分析MDD和BD的臨床病史和流行病學(xué)特點為兩種疾病的鑒別提供線索，有時候還借助量表篩查工具。盡管如此，兩者的鑒別仍然存在一定難度，且僅僅對臨床表現(xiàn)的識別并不能闡明疾病的病理生理基礎(chǔ)。

　　近些年來學(xué)者們開始研究兩種疾病的神經(jīng)生物學(xué)標記，希望通過這些研究揭示疾病的病理生理過程，從而從基礎(chǔ)上區(qū)分兩種疾病，指導(dǎo)臨床治療。

　　臨床病史和流行病學(xué)特點

　　基于DSM的診斷標準，BD的診斷要求患者有明顯的躁狂/輕躁狂癥狀。當病人表現(xiàn)出躁狂/輕躁狂時，BD的診斷通常很容易。然而，病人表現(xiàn)為MDD時，DSM標準常常不能有效區(qū)分BD和MDD（除非患者表現(xiàn)為混合發(fā)作，但實際上BD患者多表現(xiàn)為抑郁發(fā)作）。

　　表現(xiàn)為抑郁發(fā)作的患者，若伴隨有混亂的社會心理應(yīng)激事件、多次換工作、多次離婚、多次搬遷、破產(chǎn)以及各種不可預(yù)測性的行為等，則很有可能是BD而不是MDD。

　　因為這些事件往往代表BD患者的混亂和不可預(yù)測性。另外，臨床抑郁狀態(tài)若表現(xiàn)為較強的不穩(wěn)定性、比較復(fù)雜或比較強烈，也暗示BD的可能。

　　對抗抑郁藥的治療反應(yīng)也能為兩者的鑒別提供線索。BD患者對抗抑郁藥的反應(yīng)更可能表現(xiàn)為無效、療效短暫或難以耐受，不管患者之前接受的治療失敗過幾次，若患者此次療效較差，則應(yīng)懷疑BD的可能，并進行仔細篩查。

　　若患者同時伴有焦慮、BD家族史、既往法律糾紛或感到周圍人對自己不友好，則更應(yīng)當懷疑BD的可能。

　　兩種疾病的其他臨床特點和流行病學(xué)特點詳見表格。

　　使用篩查工具有助于提高醫(yī)生在臨床工作中對BD的識別意識，從而提高BD的檢出率。盡管篩查工具不能取代有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生對患者臨床病史資料的收集，但在現(xiàn)有臨床資料難于做出明確診斷的情況下有可能助醫(yī)生一臂之力。

　　醫(yī)生需要對使用的篩查工具有充分的理解，尤其要能意識到其篩查的靈敏度和特異度情況。盡管基于DSM或ICD診斷標準的結(jié)構(gòu)性訪談的可靠性要高于篩查量表工具，但這類診斷訪談過于冗長，多用于科學(xué)研究，難于在實際臨床環(huán)境中推廣。本文介紹幾個最常用的篩查量表。

　　心境障礙問卷（mooddisorderquestionnaire,MDQ）

　　HirschfeldRM等編制的心境障礙問卷（MDQ）由13個條目組成，是從DSM-IV和臨床經(jīng)驗中提取的躁狂或輕躁狂癥狀，屬于自評問卷，主要考察測試者在過去的任何時間點是否經(jīng)歷過上述癥狀，回答“是”或“否”即可。

　　該量表在社區(qū)人群中的靈敏度僅為0.28，但在精神科門診的成人就診者中的靈敏度可達0.73，在兩組人群中的特異度均≥0.9。有研究顯示該量表中文版亦有較好的信度和效度，以5、6、7、8分為分界線，中文版在區(qū)分BD和MDD的靈敏度和特異度分別為0.8和0.54、0.72和0.65、0.64和0.8、0.51和0.88。

　　32項輕躁狂癥狀清單（hypomaniasymptomchecklist,HSC-32）

　　由于MDQ在識別BD-II型中的敏感度要弱于BD-I型，為了能更好地識別BD-II型，Angst等編制了32項輕躁狂癥狀清單。有初步研究顯示其在區(qū)分BD和MDD中的靈敏度和特異度分別為0.8和0.5。

　　HSC-32中文版也有較好的信度和效度，研究顯示其在區(qū)分BD和MDD中的靈敏度和特異度，若以13分為界分別為0.77和0.62，若以14分為界分別為0.74和0.66；在區(qū)分BD-II型和MDD中的靈敏度和特異度，若以13分為界分別為0.73和0.62，若以14分為界分別為0.67和0.66。

　　15項輕躁狂癥狀清單（hypomaniasymptomchecklist,HSC-15）

　　雖然HSC-32在臨床工作中對BD和MDD的鑒別有較大大的幫助，但其條目仍過于冗長且存在部分重復(fù)，于是SmithDJ等人編制了HSC-15以適應(yīng)臨床推廣需求。

　　在中國的門診環(huán)境中，由于醫(yī)生常常需要在沒有護士輔助的情況下3小時內(nèi)看完超過20個患者，也就是說每個患者的就診時間平均不超過9分鐘，而患者完成HSC-32的時間通常在6-10分鐘，且有些條目很難回想起來。

　　這極大限制了HSC-32在中國臨床環(huán)境中的廣泛應(yīng)用。有國內(nèi)進行的研究顯示，以7分為界，HSC-15在區(qū)分BD-II型和MDD中的靈敏度和特異度分別為0.79和0.93，但在區(qū)分BD-I型和MDD中的靈敏度只有0.46，但特異度也為0.93。

　　其他篩查量表還有雙相譜系障礙診斷量表（bipolarspectrumdiagnosticscale,BSDS）等，在此不一一介紹。

　　二、總結(jié)

　　BD和MDD鑒別診斷的困難造成臨床實踐中的大量誤診，誤診則會導(dǎo)致不恰當?shù)闹委?、較差的預(yù)后和更高的醫(yī)療花費。通過分析MDD和BD的臨床病史和流行病學(xué)特點、借助量表篩查工具能夠為兩種疾病的鑒別提供線索。

　　使用篩查工具有助于提高醫(yī)生在臨床工作中對BD的識別意識，從而提高BD的檢出率，但不能取代臨床醫(yī)生對患者臨床病史資料的收集。

　　雖然神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了BD的一些神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，但尚不足以形成診斷的靈敏度和特異度指標，離揭示兩種疾病的病理生理過程也還有較大距離，期待更多的研究推動該領(lǐng)域的發(fā)展。