臨床上更換治療藥物是經(jīng)常遇到的問(wèn)題，如何科學(xué)、有效地進(jìn)行藥物之間的轉(zhuǎn)換，以期達(dá)到提高療效、減少不良反應(yīng)、提高患者的生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)生需要掌握的一項(xiàng)技能。制訂科學(xué)的換藥方案，是換藥能否成功的重要保障。

　　能不能換藥？

　　1、適合換藥的狀況

　?、俨荒苣褪苣壳暗闹委熕幬铮?/p>

　?、诏熜Р焕硐?，僅有部分癥狀緩解；

　?、垭y治性的患者；

　?、懿∏閺?fù)發(fā)或復(fù)燃；

　?、莼颊呋蚣覍偬岢鰮Q藥的要求；

　?、薰膊≤|體疾?。?/p>

　?、吖膊【裾系K。

　　2、不適合換藥的狀況

　　①患者和家屬對(duì)更換藥物的預(yù)期結(jié)果不清楚而不同意換藥；

　?、诮o予簡(jiǎn)單的調(diào)整藥物劑量就能解決時(shí)；

　?、奂毙云谥委熀笠逊€(wěn)定3~6月者；

　?、芤蛞缽男圆罨蚓芙^使用口服藥者；

　　⑤換藥的風(fēng)險(xiǎn)可能危害患者或他人時(shí)；

　?、奁渌蚓芙^換藥者。

　　抗精神病藥物的換藥策略

　　臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到經(jīng)典與非經(jīng)典以及非經(jīng)典抗精神病藥物之間的轉(zhuǎn)換。在做出換藥的決定之前，應(yīng)充分考慮患者的病情特點(diǎn)、所換藥物的藥理特性和患者的社會(huì)因素等。因此切忌盲目換藥，換藥前首先要優(yōu)化當(dāng)前的抗精神病藥物的劑量（已足量足療程的治療）后才考慮。

　　常見(jiàn)換藥原因

　　1、經(jīng)典換為非經(jīng)典抗精神病藥物的主要原因是病情緩解不理想，尤其是殘留陰性癥狀未充分緩解，原用藥物對(duì)情感癥狀和認(rèn)知缺陷癥狀療效差。

　　2、非經(jīng)典抗精神病藥物之間的換藥主要原因是療效不理想或進(jìn)一步提高療效；減少不良反應(yīng)，疾病復(fù)發(fā)或復(fù)燃是換藥最常見(jiàn)的的原因。

　　來(lái)自患者和家屬的主觀要求也是換藥的常見(jiàn)原因，如患者主觀感受服用原藥物有不適感，服藥次數(shù)太多不方便等，來(lái)自家屬的要求往往是他們從各種途徑獲得的換藥信息以及藥物價(jià)格過(guò)高難以承受等。

　　抗精神藥換藥風(fēng)險(xiǎn)

　　患者一旦接受換藥，可能會(huì)出現(xiàn)許多預(yù)料不到的問(wèn)題，如療效沒(méi)有預(yù)期的理想甚至可能會(huì)經(jīng)歷癥狀?lèi)夯?、中斷治療、反跳和撤藥癥狀等。

　　因此，臨床醫(yī)生在實(shí)施換藥前對(duì)換藥的風(fēng)險(xiǎn)因素做出充分考慮，并對(duì)可能發(fā)生的結(jié)果進(jìn)行預(yù)期評(píng)估。

　　評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括：替換的方法，預(yù)期的結(jié)果，成本效益比，替換過(guò)程將要花費(fèi)的時(shí)間，家屬的監(jiān)護(hù)配合等問(wèn)題。對(duì)可能出現(xiàn)的影響因素和可能的結(jié)果應(yīng)當(dāng)預(yù)先告知。

　　換藥的耐受性

　　換用藥物的耐受性取決于所換藥物本身的性質(zhì)。

　　一般來(lái)講，從經(jīng)典抗精神病藥物換為非經(jīng)典抗精神病藥物，可明顯減少不良反應(yīng)，首先是錐體外系不良反應(yīng)。

　　而非經(jīng)典抗精神病藥物之間的藥物轉(zhuǎn)換出現(xiàn)的情況可能相對(duì)復(fù)雜一些，但主要可能集中在體重增加、血糖變化、泌乳素升高以及性功能障礙等方面。

　　有關(guān)療效問(wèn)題

　　無(wú)論是從經(jīng)典的抗精神病藥物換為非經(jīng)典的藥物或是非經(jīng)典抗精神病藥物之間的換藥，提高療效是換藥的重要目的。

　　目前尚沒(méi)有確切的證據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)某種藥物換藥后的確切療效。比較多的研究支持從經(jīng)典抗精神病藥物換為非經(jīng)典藥物如奧氮平、利培酮等治療后精神分裂癥的核心癥狀減輕、認(rèn)知功能改善、生活質(zhì)量提高。

　　抗精神病藥物換藥的方法

　　1、驟然停藥法

　　突然停用原用的抗精神病藥物，立即換用另一種抗精神病藥物，并且從治療量開(kāi)始就用。

　　這種方法的優(yōu)點(diǎn)是起效快，避免兩藥交替時(shí)的相互作用。缺點(diǎn)是易出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。

　　該種方法一般僅適合于部分在原有的治療當(dāng)中存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，不得不立即停用原有藥物者，臨床上一般不主張常規(guī)采用。

　　2、逐漸交叉法

　　有兩種方法，一是逐漸減少原來(lái)的抗精神病藥物，同時(shí)逐漸增加新的抗精神病藥物；二是繼續(xù)原藥的劑量不變，同時(shí)逐步加大新藥劑量達(dá)到75%~100%的治療劑量時(shí)，原藥開(kāi)始逐步減少，每4~5個(gè)半衰期減少25%~50%。

　　雖然沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)證明上述兩種方法哪個(gè)更科學(xué)，但更多醫(yī)生愿意使用第一種逐漸交叉滴定法。該方法尤其適應(yīng)于有較高抗組胺或抗膽堿的藥物換藥為較低抗組胺及抗膽堿的藥物；從半衰期短的藥物換為半衰期長(zhǎng)的藥物；從對(duì)D2受體高親和力藥物換為低親和力的藥物。

　　具體換藥方法

　　1、經(jīng)典的抗精神病藥物換藥為非經(jīng)典抗精神病藥物

　　通常采用交替換藥法，即逐漸減少經(jīng)典抗精神病藥物劑量，一般4~5個(gè)半衰期后即可完全停藥，同時(shí)增加非經(jīng)典抗精神病藥物，通常2~3周時(shí)間加至治療量，目前也有研究發(fā)現(xiàn)將非經(jīng)典藥物從開(kāi)始換藥開(kāi)始使用治療劑量，出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)概率并不高，相對(duì)也比較安全，并且具有快速起效的優(yōu)點(diǎn)。

　　2、非經(jīng)典抗精神病藥物之間換藥

　?、贀Q用奧氮平：可用快增漸停換藥法。

　　奧氮平可較快的增量，起始劑量5mg/d，每3~4日增加5mg/d，最大劑量20~25mg/d。而被替換藥物應(yīng)逐步減少，每4~5個(gè)半衰期減少1/4~1/2，以避免病情反復(fù)。

　　②換用喹硫平：可用快增慢減法。

　　喹硫平應(yīng)較快的增量，以快速起效，起始劑量50mg/d，以后每日100mg/d加量，如耐受許可，一周劑量達(dá)到750~800mg/d?？紤]到喹硫平的對(duì)D2受體作用較弱，如原用藥物為D2受體強(qiáng)阻斷劑，過(guò)快換藥易出現(xiàn)多巴胺超敏現(xiàn)象，故換藥過(guò)程需要適當(dāng)延長(zhǎng)。

　?、蹞Q用阿立哌唑：可用快增后漸減法。

　　對(duì)于服用其他的抗精神病藥物病情穩(wěn)定患者換用時(shí)，阿立哌唑開(kāi)始劑量10mg/d，前一種藥物減量同時(shí)，增量到15mg/d，增量時(shí)間為2~6周，目標(biāo)劑量25~30mg/d。

　?、軗Q用氨璜必利：可用交叉滴定法。

　　由于該藥對(duì)P450酶的影響較小，與其他藥物的相互作用很小。即使在中斷的藥物存在活性時(shí)，就開(kāi)始使用氨磺必利，交疊期大約4周。有研究使用換下的藥物驟停后，也未發(fā)現(xiàn)癥狀的惡化。

　　⑤換用氯氮平：應(yīng)該采取比較謹(jǐn)慎的方法。

　　甚至需要在原用抗精神病藥物完全撤藥后才能開(kāi)始使用。要充分考慮到交叉換藥時(shí)藥物代謝方面的相互作用，如與利培酮合并期間可能會(huì)引起氯氮平血藥濃度升高。