引言

　　在自閉癥譜系障礙(autismspectrumdisorders，ASD)的評估與診斷中，刻板以及重復(fù)的行為(restrictedandrepetitivebehaviors，RRBs)一直是判斷自閉癥譜系障礙的重要標準。例如，肯納(Kanner)將其作為自閉癥的首要特征。世界衛(wèi)生組織2010年頒布的《國際疾病分類》第十次修訂版(InternationalClassifcationofDiseases，10threv.)，即ICD-10，將重復(fù)性行為作為描述自閉癥譜系障礙的三個核心之一，并將其作為界定自閉癥譜系障礙的特征[1]，美國精神醫(yī)學(xué)會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，5th，ed.)，即DSM-5，將自閉癥的定義性癥狀歸納為社會溝通障礙和刻板重復(fù)行為兩大類別，可見其理論和臨床的重要性。

　　刻板重復(fù)行為概念的界定及分類

　　2.1概念的界定

　　關(guān)于刻板重復(fù)行為，有的學(xué)者將其作為一個完整概念(restrictedrepetitivebehaviors)加以表述，認為它是一組異質(zhì)性的行為，其范圍從身體的重復(fù)動作到更具認知中介性的癥狀，例如，對某物強烈的興趣或?qū)Ｗ?pre-occupation)[2]。而有的學(xué)者雖然也認為刻板重復(fù)行為是指以出現(xiàn)頻率高、重復(fù)性行為，以及堅持環(huán)境的同一性為特征的一類行為，但將其視為兩個不同的概念，即“restrictedandrepetitivebehaviors”，并分別表述，指出重復(fù)性行為是對重復(fù)性、僵硬性(rigidity)、恒定性(invariance)以及非適宜性(inappropriateness)行為的統(tǒng)稱，包括自發(fā)性的運動障礙、刻板動作、反復(fù)擺弄物體、重復(fù)性的自我傷害、對特殊物體的依戀、強迫性沖動、儀式以及程序性動作以及“令人不安的對同一性的強迫性渴望”[3]。

　　除此之外，還包括重復(fù)性的語言、狹窄和局限性的興趣。受限行為是指注意范圍狹窄、興趣、行為的固著性(inflexibility)和持續(xù)性，以及對環(huán)境同一性的堅持等[4]。在這個界定中，受限的與重復(fù)性行為在同一性上有重合，在刻板重復(fù)行為的分類上也有類似現(xiàn)象。此外，刻板重復(fù)行為有一個不可忽視的方面，那就是所有這些動作或活動都沒有明確的目的和功能。本文認為，刻板重復(fù)行為涉及行為、認知和情感等心理過程，對自閉癥的心理學(xué)解釋具有挑戰(zhàn)性。

　　2.2分類

　　DSM-Ⅳ和ICD-10將刻板重復(fù)行為分為四個亞型：(1)過度專注于有限的感興趣的東西；(2)非功能性的程序或儀式性動作；(3)刻板化的重復(fù)性行為；(4)對物體的某一部分持續(xù)性的專注。

　　后面兩個亞型經(jīng)常被描述為低水平的重復(fù)行為，或低階(lower-order)行為，具體的表現(xiàn)是刻板動作、反復(fù)擺弄物體、重復(fù)性的自我傷害。前兩個亞型合起來被稱為高水平的行為，或高階(higher-order)行為，包括強迫性沖動、同一性堅持和局限性的興趣，主要表現(xiàn)為認知方面的特征，對某種規(guī)則或心理狀態(tài)的堅持[5]，以及拒絕環(huán)境的變化。有研究資料表明，低水平的刻板重復(fù)行為在年齡比較小的以及發(fā)展比較滯后的個案中表現(xiàn)較為明顯，而高水平重復(fù)的行為刻板及在年齡較大的且具有較高的語言和認知能力的個案較常見[6]。然而，低水平的刻板重復(fù)行為在高功能的自閉癥個體中也存在。再者，刻板重復(fù)行為也與溝通能力有關(guān)。語言能力很低的自閉癥個體的刻板重復(fù)行為往往很嚴重。除此之外，刻板重復(fù)行為還與智商、口語以及非口語的交流水平相關(guān)。

　　除了刻板行為之外，四個亞型的邊界是相互滲透的。表型(即刻板重復(fù)行為的表現(xiàn)形式)的復(fù)雜性形成了貫穿所有刻板重復(fù)行為的一個維度，即從最原始的重復(fù)性身體動作到較為高級的專注興趣。盡管這些類型在形式上有所區(qū)別，但是它們之間還是許多的重合之處。重要的是，認知和溝通水平的發(fā)展對這些形式會產(chǎn)生強烈影響[7]。

　　刻板重復(fù)行為的心理學(xué)理論

　　刻板重復(fù)行為的產(chǎn)生是行為、遺傳基因、神經(jīng)生物學(xué)、社會以及認知因素復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。目前，對刻板重復(fù)行為起因的解釋集中在神經(jīng)生物學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域。后者主要有發(fā)展心理學(xué)、行為主義心理學(xué)、認知心理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)的理論。

　　心理學(xué)的解釋主要有兩大取向。第一種理論認為這些行為是自閉癥個體用來調(diào)節(jié)喚醒水平的一種應(yīng)對機制，因此具有維持動態(tài)平衡的作用。自動平衡機制(homeostaticmechanism)理論認為，重復(fù)性行為是自閉癥個體為了阻斷更多的與高喚醒情景有關(guān)的感官輸入而采取的替代性行為。將自閉癥個體置于“信息超載”的情境中，會導(dǎo)致更多的重復(fù)性行為。降低焦慮水平，則有助于減少刻板重復(fù)行為[8]。第二種理論是用熟悉的操作性條件反射的術(shù)語來解釋。

　　3.1發(fā)展心理學(xué)理論

　　對刻板重復(fù)行為比較完善的闡釋來自于發(fā)展心理學(xué)，相關(guān)理論最早由瑟蘭(Thelen)提出。他對刻板行為產(chǎn)生的研究始于廷伯根(Tinbergen)1951年對行為的進化起源，即遠因(distalcause)和直接前因(immediateantecedents)的區(qū)分。瑟蘭認為，進化選擇使得大腦皮質(zhì)發(fā)展到成熟的階段緩慢，因此，就產(chǎn)生了一個較為漫長的低水平、節(jié)律性行為占主導(dǎo)地位的時期。當這些行為在生命的頭幾個月發(fā)展成為主要的動作和行為時，適應(yīng)性機能就出現(xiàn)了，包括嬰幼兒與照看者的交流，前庭、聽覺和視覺神經(jīng)系統(tǒng)刺激的增加以及認知的發(fā)展，而這些機能就是生命最初幾個月刻板重復(fù)行為自然產(chǎn)生的結(jié)果，它們隨著身心發(fā)展而變化，并獲得習慣性和工具性的功能[9]。

　　瑟蘭認為，生命最初幾個月的刻板行為在神經(jīng)肌肉以及運動神經(jīng)的發(fā)展中發(fā)揮了作用。因為當運動神經(jīng)的活動不能被自主控制的時候，刻板行為就會頻繁出現(xiàn)。瑟蘭指出，節(jié)律性的行為模式對身心發(fā)展具有系統(tǒng)性的影響，且已經(jīng)超出了行為本身，并且與溝通、語言和社會交互作用都有關(guān)系[10]。

　　有關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，情感和動機因素也可以激發(fā)重復(fù)性行為，而且研究結(jié)果和瑟蘭的預(yù)測相一致，情緒的焦慮是誘發(fā)重復(fù)行為的關(guān)鍵因素。自閉癥個體由對同一性的需要而對變化產(chǎn)生的焦慮通常很強烈，因此增加了刻板重復(fù)行為出現(xiàn)的頻率。

　　3.2行為主義理論

　　行為主義認為刻板重復(fù)行為是習得的條件反射行為，由于強化作用，即由它所產(chǎn)生的感覺的結(jié)果而得到保持。原因在于，第一，顯而易見的是，這些行為通常是感知覺、聽覺或者觸覺刺激的來源；第二，提供相同但可替代的刺激可減少自閉癥以及學(xué)習困難個體的重復(fù)性行為；第三，自閉癥個體的重復(fù)性行為可用來強化可替代的低頻率行為，而且，這些行為作為強有力的強化物而發(fā)揮作用；最后，通過對感覺進行衰減的方法，即用特殊的干預(yù)方法遮蔽或移除行為產(chǎn)生的感知結(jié)果，可以有效減少刻板行為出現(xiàn)的頻率。