1引言

　　在自閉癥譜系障礙(autismspectrumdisorders，ASD)的評估與診斷中，刻板以及重復的行為(restrictedandrepetitivebehaviors，RRBs)一直是判斷自閉癥譜系障礙的重要標準。例如，肯納(Kanner)將其作為自閉癥的首要特征。世界衛(wèi)生組織2010年頒布的《國際疾病分類》第十次修訂版(InternationalClassifcationofDiseases，10threv.)，即ICD-10，將重復性行為作為描述自閉癥譜系障礙的三個核心之一，并將其作為界定自閉癥譜系障礙的特征[1]，美國精神醫(yī)學會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，5th，ed.)，即DSM-5，將自閉癥的定義性癥狀歸納為社會溝通障礙和刻板重復行為兩大類別，可見其理論和臨床的重要性。

　　2刻板重復行為概念的界定及分類

　　2.1概念的界定

　　關于刻板重復行為，有的學者將其作為一個完整概念(restrictedrepetitivebehaviors)加以表述，認為它是一組異質性的行為，其范圍從身體的重復動作到更具認知中介性的癥狀，例如，對某物強烈的興趣或專注(pre-occupation)[2]。而有的學者雖然也認為刻板重復行為是指以出現(xiàn)頻率高、重復性行為，以及堅持環(huán)境的同一性為特征的一類行為，但將其視為兩個不同的概念，即“restrictedandrepetitivebehaviors”，并分別表述，指出重復性行為是對重復性、僵硬性(rigidity)、恒定性(invariance)以及非適宜性(inappropriateness)行為的統(tǒng)稱，包括自發(fā)性的運動障礙、刻板動作、反復擺弄物體、重復性的自我傷害、對特殊物體的依戀、強迫性沖動、儀式以及程序性動作以及“令人不安的對同一性的強迫性渴望”[3]。除此之外，還包括重復性的語言、狹窄和局限性的興趣。受限行為是指注意范圍狹窄、興趣、行為的固著性(inflexibility)和持續(xù)性，以及對環(huán)境同一性的堅持等[4]。在這個界定中，受限的與重復性行為在同一性上有重合，在刻板重復行為的分類上也有類似現(xiàn)象。此外，刻板重復行為有一個不可忽視的方面，那就是所有這些動作或活動都沒有明確的目的和功能。本文認為，刻板重復行為涉及行為、認知和情感等心理過程，對自閉癥的心理學解釋具有挑戰(zhàn)性。

　　2.2分類

　　DSM-Ⅳ和ICD-10將刻板重復行為分為四個亞型：(1)過度專注于有限的感興趣的東西；(2)非功能性的程序或儀式性動作；(3)刻板化的重復性行為；(4)對物體的某一部分持續(xù)性的專注。

　　后面兩個亞型經常被描述為低水平的重復行為，或低階(lower-order)行為，具體的表現(xiàn)是刻板動作、反復擺弄物體、重復性的自我傷害。前兩個亞型合起來被稱為高水平的行為，或高階(higher-order)行為，包括強迫性沖動、同一性堅持和局限性的興趣，主要表現(xiàn)為認知方面的特征，對某種規(guī)則或心理狀態(tài)的堅持[5]，以及拒絕環(huán)境的變化。有研究資料表明，低水平的刻板重復行為在年齡比較小的以及發(fā)展比較滯后的個案中表現(xiàn)較為明顯，而高水平重復的行為刻板及在年齡較大的且具有較高的語言和認知能力的個案較常見[6]。然而，低水平的刻板重復行為在高功能的自閉癥個體中也存在。再者，刻板重復行為也與溝通能力有關。語言能力很低的自閉癥個體的刻板重復行為往往很嚴重。除此之外，刻板重復行為還與智商、口語以及非口語的交流水平相關。

　　除了刻板行為之外，四個亞型的邊界是相互滲透的。表型(即刻板重復行為的表現(xiàn)形式)的復雜性形成了貫穿所有刻板重復行為的一個維度，即從最原始的重復性身體動作到較為高級的專注興趣。盡管這些類型在形式上有所區(qū)別，但是它們之間還是許多的重合之處。重要的是，認知和溝通水平的發(fā)展對這些形式會產生強烈影響[7]。

　　3刻板重復行為的心理學理論

　　刻板重復行為的產生是行為、遺傳基因、神經生物學、社會以及認知因素復雜的相互作用的結果。目前，對刻板重復行為起因的解釋集中在神經生物學、心理學等領域。后者主要有發(fā)展心理學、行為主義心理學、認知心理學和神經心理學的理論。

　　心理學的解釋主要有兩大取向。第一種理論認為這些行為是自閉癥個體用來調節(jié)喚醒水平的一種應對機制，因此具有維持動態(tài)平衡的作用。自動平衡機制(homeostaticmechanism)理論認為，重復性行為是自閉癥個體為了阻斷更多的與高喚醒情景有關的感官輸入而采取的替代性行為。將自閉癥個體置于“信息超載”的情境中，會導致更多的重復性行為。降低焦慮水平，則有助于減少刻板重復行為[8]。第二種理論是用熟悉的操作性條件反射的術語來解釋。

　　3.1發(fā)展心理學理論

　　對刻板重復行為比較完善的闡釋來自于發(fā)展心理學，相關理論最早由瑟蘭(Thelen)提出。他對刻板行為產生的研究始于廷伯根(Tinbergen)1951年對行為的進化起源，即遠因(distalcause)和直接前因(immediateantecedents)的區(qū)分。瑟蘭認為，進化選擇使得大腦皮質發(fā)展到成熟的階段緩慢，因此，就產生了一個較為漫長的低水平、節(jié)律性行為占主導地位的時期。當這些行為在生命的頭幾個月發(fā)展成為主要的動作和行為時，適應性機能就出現(xiàn)了，包括嬰幼兒與照看者的交流，前庭、聽覺和視覺神經系統(tǒng)刺激的增加以及認知的發(fā)展，而這些機能就是生命最初幾個月刻板重復行為自然產生的結果，它們隨著身心發(fā)展而變化，并獲得習慣性和工具性的功能[9]。瑟蘭認為，生命最初幾個月的刻板行為在神經肌肉以及運動神經的發(fā)展中發(fā)揮了作用。因為當運動神經的活動不能被自主控制的時候，刻板行為就會頻繁出現(xiàn)。瑟蘭指出，節(jié)律性的行為模式對身心發(fā)展具有系統(tǒng)性的影響，且已經超出了行為本身，并且與溝通、語言和社會交互作用都有關系[10]。

　　有關研究還發(fā)現(xiàn)，情感和動機因素也可以激發(fā)重復性行為，而且研究結果和瑟蘭的預測相一致，情緒的焦慮是誘發(fā)重復行為的關鍵因素。自閉癥個體由對同一性的需要而對變化產生的焦慮通常很強烈，因此增加了刻板重復行為出現(xiàn)的頻率。

　　3.2行為主義理論

　　行為主義認為刻板重復行為是習得的條件反射行為，由于強化作用，即由它所產生的感覺的結果而得到保持。原因在于，第一，顯而易見的是，這些行為通常是感知覺、聽覺或者觸覺刺激的來源；第二，提供相同但可替代的刺激可減少自閉癥以及學習困難個體的重復性行為；第三，自閉癥個體的重復性行為可用來強化可替代的低頻率行為，而且，這些行為作為強有力的強化物而發(fā)揮作用；最后，通過對感覺進行衰減的方法，即用特殊的干預方法遮蔽或移除行為產生的感知結果，可以有效減少刻板行為出現(xiàn)的頻率[12]。

　　3.3認知心理學理論

　　目前，常見的對刻板重復行為解釋的認知心理學理論包括心理理論(TheoryofMind，ToM)缺損、弱中央統(tǒng)合(WeakCentralCoherence，WCC)以及執(zhí)行功能障礙(ExecutiveDysfunction,EDF)。

　　3.3.1心理理論

　　巴倫—科亨(Baron-Cohen)提出，自閉癥個體的重復性行為是為了對抗某種特殊的認知缺損，可能是自閉癥個體應付高度焦慮而采用的一種策略，這種焦慮來自于對他人的心理狀態(tài)無法理解和進行推論[13]?？ūR瑟(Carruthers)也認為，重復性行為的作用是自閉癥個體從讓他們感到無法預料和恐懼的社會環(huán)境中退縮的方法。例如，對某物局限性的以及異常的興趣，就是由于閉癥個體受損的社會理解力使得他們除了對非社會性以及常規(guī)性的東西感興趣之外而無可選擇[14]。

　　3.3.2弱中央統(tǒng)合理論

　　中央統(tǒng)合指人類正常信息處理過程的特征，是傾向于將各種不同的信息根據(jù)前后聯(lián)系整合成更高層次的意義而先忽略細節(jié)，但是弱中央統(tǒng)合正好相反。弗里瑟(U.Frith)等人認為，自閉癥多的許多特征，包括重復性行為，就是因為自閉癥個體不具備“中央統(tǒng)合”的驅力，他們的認知方式的特征是優(yōu)先對環(huán)境的局部而不是對整體進行加工，也就是說自閉癥個體偏好細節(jié)部分，長于分析的技巧，對細節(jié)有很強的觀察力[15]。

　　3.3.3執(zhí)行功能障礙理論

　　執(zhí)行功能是指由前額葉調節(jié)的復雜的認知功能。個體的許多認知加工過程協(xié)同操作，在實現(xiàn)某一特定目標時，個體所使用靈活而優(yōu)化的認知基質，包括計劃、工作記憶、控制沖動、抑制、定勢轉移或心理靈活性以及動作產生和監(jiān)控等[16]。自閉癥個體不但在以上各方面都存在障礙，而且在生成適應性、組織性以及目標定向性行為方面也有困難，也不能從環(huán)境的反饋中獲益，同時缺乏靈活性和持久性。自閉癥兒童執(zhí)行功能障礙理論可以很好地解釋孤獨癥個體的重復刻板行為，認為這些行為是執(zhí)行功能障礙最直接和最自然的表現(xiàn)。具體表現(xiàn)為不能抑制正在進行的或產生的非適宜性行為，對注意力和行為也無法控制，反之，在沒有提示的情況下也無法產生一種新的行為，這就導致反應方面缺少變化，因而表現(xiàn)出重復的刻板行為[17]。

　　3.3.4過度系統(tǒng)化(hyper-systemising)

　　這個理論是巴倫—科亨(Baron-Cohen)用來解釋自閉癥個體的刻板行為、同一性需求和能力孤島等特征的理論[18]。所謂系統(tǒng)化是指通過分析系統(tǒng)變量來推導支配系統(tǒng)活動的基本規(guī)則的驅力，以及利用規(guī)則構造系統(tǒng)的驅力[19]。系統(tǒng)化是以規(guī)律加以定義的，其結構包括觀察輸入——操作——輸出，其功能是對不同現(xiàn)象和活動進行預測和控制。規(guī)律性越強的現(xiàn)象和活動，越易于預測和控制。公認的觀點是，閉癥個體的系統(tǒng)化功能不但無損，甚至還遠超常人，這也是重復刻板動作產生的原因之一。

　　3.4神經心理學理論

　　刻板重復行為的神經心理學理論主要集中在對執(zhí)行功能障礙的生理機制的研究方面，認為額葉損傷與執(zhí)行功能障礙有關，但其中的因果關系不清楚。有研究者指出，執(zhí)行功能障礙表現(xiàn)出來的重復、儀式性動作和強迫性行為的神經生物學基礎與正常發(fā)展兒童的刻板重復行為相同，執(zhí)行功能的認知任務，以及情緒和行為自我管理的核心活動由眼窩前額皮質區(qū)域控制[20]。

　　4心理學的干預方法

　　雖然刻板重復行為是自閉癥的核心癥狀之一，并且對日常生活和學習等活動有明顯的干擾，但與社會和溝通障礙相比，對之加以矯正或干預的方法并不多。目前常見的方法有以下幾種。

　　4.1基于技能的行為策略

　　基于技能的行為策略(skill-basedbehaviorstrategies)是矯正刻板重復行為的主要方法之一，其目的在于增加某些特殊行為，雖然并非普遍有效，但可以減少非適應行為。其中，運用行為前事干預(antecedentbehavioralintervention)，如豐富環(huán)境中的一般或特別因素，隨后進行干預，也就是強化置換(displacementofreinforcement)，可以減少刻板行為。相關研究證實，非隨因性強化(noncontingentreinforcement)基本無效，而替代行為的區(qū)別強化結合消除程序和反應中斷方法效果較好。功能分析在確定和分析刻板重復行為與環(huán)境影響(例如，當自閉癥兒童無所事事的時候是否出現(xiàn)，以及是否是自我刺激或者對挑戰(zhàn)情景的反應)以及成功康復方面具有重要作用。

　　4.2行為干預法

　　對刻板重復行為的行為干預有兩個目的，一是增強社會和行為技能的能力以減少刻板性，增加靈活性和減少重復性的行為模式；另一個是通過干預，實現(xiàn)對喚醒和焦慮的更加優(yōu)化的管理。

　　4.2.1應用行為分析

　　有研究表明，應用行為分析(ABA)在改善刻板重復行為方面具有明顯作用，并且還可以提高適應性技能[21]?；贏BA的早期干預方法的重點是正強化和替代適應性行為的習得，而其他方法則是豐富自閉癥兒童的情感體驗，其目的是降低他們的高喚醒和焦慮程度。

　　4.2.2偶發(fā)行為改變方法

　　偶發(fā)行為改變方法(contingencymodifcationprocedures)的假設是：刻板重復行為是由操作性的偶發(fā)行為維持的。偶發(fā)性行為改變方法用來對目標行為做出反應，非偶發(fā)性行為改變方法則是對在某個給定的時間段沒有出現(xiàn)的目標行為予以獎勵，包括對其他行為的區(qū)別性強化，以及對非適宜行為的區(qū)別性強化，二者又被稱為反應性非偶發(fā)行為改變方法。反應性偶發(fā)行為改變方法主要有過度矯正(overcorrection)、厭惡性條件作用(aversiveconditioning)等[22]。

　　4.2.3層級改變

　　層級改變(gradedchange)技術主要用來控制自閉癥個體高水平的重復性為，其理論認為，刻板重復行為本身并不誘發(fā)偶發(fā)性行為的結果，因此，提出通過逐步改變影響行為的情境來減少刻板重復行為[23]。

　　4.2.4可替代行為習得

　　這種方法是教會具有刻板重復行為的自閉癥個體學習并且增加他們可替代行為的方法，其焦點不在于減少刻板重復行為，而是力圖擴展具有刻板重復行為的自閉癥個體的行為選擇，因此又稱為功能等值訓練[24]。

　　除上述方法之外，還有基于情感關系的方法(affectiverelationship-basedapproach)，以及“以父母為中介的焦點溝通治療(theParentMediatedCommunicationfocusedtreatment，PACT)”[25]后一種方法需要對父母進行訓練，要求父母增加對孩子的共同注意和眼睛注視的反應以適應兒童的溝通。

　　所有有效的干預訓練方法都要考慮刻板重復行為的功能以及機制，因此，刻板重復行為的功能評估十分關鍵。

　　5目前研究存在的問題與未來方向

　　5.1存在的問題

　　一是刻板重復行為作為自閉癥評估和診斷的特異性或區(qū)別度問題。這個問題值得特別重視，因為在自閉癥和非自閉癥人群中都可以發(fā)現(xiàn)刻板重復行為的存在。例如，正常發(fā)展的兒童和青少年，以及發(fā)展性和某些精神性疾病(妥瑞氏綜合癥、脆性X染色體綜合征、Rett綜合征和精神分裂癥等)也會出現(xiàn)刻板重復行為。

　　二是尚沒有一個心理學理論可以完全解釋自閉癥的刻板重復行為。目前，所有的理論只能解釋這些行為的一個方面。例如，自動平衡理論只在解釋高喚醒水平如何導致刻板重復行為劇增方面可以提供幫助，弱中央統(tǒng)合只能解釋高水平的重復性行為，但對低水平的重復行為的解釋存在困難。

　　三是有些問題缺乏足夠的實證研究。例如，情緒焦慮與刻板重復行為的關系證據(jù)不足，需要進一步探討。關于執(zhí)行功能障礙的表現(xiàn)，雖然特納提出了兩種假設，即不能抑制正在發(fā)生的行為和發(fā)動新的行為[26]，但到目前為止，仍沒有相關的研究對此加以證實。

　　5.2未來研究方向

　　5.2.1發(fā)展性取向

　　將刻板重復行為視為自閉癥個體行為中不成熟的反應，在神經生物學和神經心理學層次探索刻板重復行為的特殊成因，從神經生物的路徑探索行為的變化，重視早期鑒定和早期強化干預。

　　5.2.2領域、跨學科合作

　　在基礎理論、研究方法等方面開展多領域、跨學科合作，對自閉癥的刻板重復行為進行多方位、綜合性探索。發(fā)展心理學、臨床醫(yī)學以及神經生物學研究者合作，以確定刻板重復行為的觸發(fā)因素和類型以及一些具體問題，例如自閉癥個體的能力水平、焦慮和動機水平等。雖然有關刻板重復行為的研究前景未明，但多領域、跨學科的合作是必要的研究取向[27]。

　　5.2.3干預方法生態(tài)化

　　在干預方法上，目前多為行為矯正的干預，而且其有效范圍有局限性。關鍵問題是，如果適應性工具作用的解釋是合理的，我們就需要運用生態(tài)化的干預方法，即在有意義的生活情境中合理使用自閉癥兒童的刻板重復性為，使之轉化為有個體生活價值的功能。詳盡地評估兒童的興趣和特長，制定個別化支持方案，有針對性地開發(fā)活動課程，讓兒童能夠有機會在生活中發(fā)揮自己的優(yōu)勢和潛能，才是更加符合個別化教育原則的做法。