一般認(rèn)為，認(rèn)知癥狀是癡呆的重要臨床標(biāo)志，但精神行為癥狀（BPSD）往往影響疾病的發(fā)展，甚至主宰癡呆的病程。BPSD的存在對(duì)患者的認(rèn)知損害、疾病惡化、社會(huì)功能受損和生活質(zhì)量下降影響重大。因此，妥善解決BPSD癥狀是臨床醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題。

　　BPSD癥狀中除了幻覺(jué)和妄想之外，幾乎都與情緒因素相關(guān)。從精神病理學(xué)角度看，BPSD情緒癥狀，如抑郁/惡劣心境、焦慮（擔(dān)憂(yōu)、糾纏）、易激惹/情緒不穩(wěn)定、淡漠等都屬于明確的情緒受損癥狀。相關(guān)癥狀如激越/攻擊、脫抑制和行為紊亂的基礎(chǔ)也與情緒問(wèn)題相關(guān)。

　　BPSD的機(jī)制及影響因素

　　神經(jīng)影像學(xué)和生物標(biāo)記物研究證實(shí)，BPSD情緒癥狀與神經(jīng)缺陷密切相關(guān)。抑郁與單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)功能降低，前額葉代謝水平下降相關(guān)；淡漠則主要與額葉區(qū)域結(jié)構(gòu)萎縮和功能下降相關(guān)（額葉區(qū)域與激勵(lì)和獎(jiǎng)賞機(jī)制有關(guān)）；激越/攻擊行為常與前扣帶回、島葉、額眶部、外側(cè)顳葉部的皮層功能障礙、膽堿能功能障礙以及紋狀體D2/D3受體過(guò)度活躍相關(guān)。

　　BPSD發(fā)生的影響因素眾多，總的來(lái)說(shuō)，主要原因是由于神經(jīng)系統(tǒng)退化、變性導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的受損，進(jìn)而導(dǎo)致患者整體心理承受能力的下降，出現(xiàn)精神行為癥狀。同時(shí)，這種能力的下降也與患者本身、照料者、環(huán)境因素密切相關(guān)。一旦患者出現(xiàn)BPSD癥狀時(shí)，應(yīng)細(xì)致分析其發(fā)病的原因，對(duì)癥管理。如果BPSD癥狀是由于后者因素引起，應(yīng)采用非藥物治療如心理治療；而由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致BPSD癥狀，則有必要采用藥物干預(yù)。

　　老年癡呆患者BPSD的非藥物治療

　　老年癡呆患者的非藥物治療，包括心理治療、物理治療及照料與看護(hù)。

　　心理治療

　　老年癡呆患者的非藥物治療中，心理治療的困惑在于，患者能否接受心理治療。針對(duì)輕度AD患者，可使用一般心理治療方法。如支持性心理治療，可解決患者眼前的情緒問(wèn)題，起到疏導(dǎo)、安慰作用，有益于控制和改善患者的情緒；針對(duì)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，目前來(lái)看，尚缺乏大型研究支持。盡管沒(méi)有關(guān)于AD患者的心理治療，但CBT有效改善老年抑郁癥患者的認(rèn)知功能的研究提示，CBT或可有益于輕度AD患者認(rèn)知功能的改善，還需要進(jìn)一步的相關(guān)研究。

　　物理治療

　　老年癡呆患者的物理治療中，電休克治療（MECT）是比較新的、安全性較好的治療方法。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）已在臨床有所應(yīng)用，以往研究表明，rTMS可緩解AD患者的精神行為癥狀。2014年發(fā)表于《JournalofNeuroscienceandMentalHealth》的一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究共納入了38例AD患者，分為rTMS治療組和對(duì)照組。研究結(jié)果顯示，治療2周后與治療基線比較，患者的NPI得分沒(méi)有明顯的改善，但治療6周后，rTMS治療組的BPSD情緒癥狀顯著改善。該研究提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療AD患者，治療初期改善可能不明顯，但持續(xù)治療療效顯著。

　　照料與看護(hù)

　　治療AD患者，照料與看護(hù)同樣舉足重輕。首次診斷后進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估，每6個(gè)月評(píng)估患者的癡呆嚴(yán)重程度，按照不同階段，制定照料計(jì)劃，實(shí)施分期照料。

　　老年癡呆患者BPSD的藥物治療

　　當(dāng)心理治療等非藥物治療無(wú)效時(shí)，我們有必要采取藥物治療干預(yù)。老年癡呆患者的藥物治療，重中之重首選促智藥物，旨在改善患者腦功能。針對(duì)AD患者可能出現(xiàn)的抑郁、精神、焦慮等癥狀，有時(shí)也應(yīng)用對(duì)癥藥物，但在臨床實(shí)踐中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

　　促智藥物

　　目前常用的促智藥物主要分為兩類(lèi)：膽堿酯酶抑制劑（ChEI）和N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體拮抗劑（NMDSA受體拮抗劑）。

　　★膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：是治療老年癡呆的一線藥物，主要用于治療輕、中度AD，對(duì)認(rèn)知癥狀、非認(rèn)知癥狀均有效。代表藥物為多奈哌齊，2011年發(fā)表于《AlzheimerDiseaseandAssociatedDisorders》雜志的一項(xiàng)多中心、開(kāi)放性、前瞻性研究，納入了529名輕、中、重度AD患者，使用多奈哌齊治療6個(gè)月，NPI量表得分提示，多奈哌齊可全面顯著改善AD患者的BPSD癥狀。

　　★N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體拮抗劑（NMDSA受體拮抗劑）用于治療中、重度AD。代表藥物為美金剛，2008年發(fā)表于《Internationaljournalofgeriatricpsychiatry》的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究的Meta分析，納入了6項(xiàng)歷時(shí)24周或28周，使用美金剛治療AD患者的相關(guān)研究，Meta分析提示，美金剛可顯著改善AD患者的妄想、激越、易激惹等癥狀。

　　從臨床實(shí)踐來(lái)看，應(yīng)用美金剛治療AD患者的BPSD癥狀，尤其是激越、妄想癥狀，療效優(yōu)于多奈哌齊。

　　抗抑郁藥

　　AD與抑郁癥關(guān)系密切，AD伴發(fā)抑郁的病因包括：兩者有共同相關(guān)危險(xiǎn)因素；AD的神經(jīng)退行性病變會(huì)導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生；AD早期對(duì)病情有一定的自知力，發(fā)生情感反應(yīng)性抑郁癥。臨床上評(píng)估情緒問(wèn)題的量表較多且復(fù)雜，9條目健康問(wèn)卷（PHQ-9）為自評(píng)量表，也可借鑒用于他評(píng)。該量表?xiàng)l目多數(shù)涉及情緒體驗(yàn)，較少涉及行為問(wèn)題，優(yōu)勢(shì)在于能較快判斷患者存在的情緒問(wèn)題，進(jìn)行對(duì)癥處理。

　　2010年發(fā)表于《Internationalpsychogeriatrics》的一項(xiàng)研究納入了338名AD患者，研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用SSRI抗抑郁藥物可改善MMSE得分，SSRI治療可防止抑郁癥狀對(duì)認(rèn)知的負(fù)面效應(yīng)。2009年發(fā)表于《Brain:Ajournalofneurology》雜志的一項(xiàng)研究提示，西酞普蘭合并加蘭他敏能增加葡萄糖代謝，提示膽堿能系統(tǒng)與血清素能系統(tǒng)的相互作用有益于AD患者恢復(fù)。

　　在應(yīng)用抗抑郁藥治療AD患者時(shí)應(yīng)注意：

　?、僬莆账幬锸荏w藥物學(xué)特征

　　治療AD患者，應(yīng)避免使用抗膽堿能作用較強(qiáng)的抗抑郁藥，抗膽堿能作用較強(qiáng)，會(huì)加重認(rèn)知功能損害，甚至譫妄?？挂钟羲幙鼓憠A能作用由高到低依次為：阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙咪嗪、帕羅西汀、舍曲林、米氮平、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明和文拉法辛。目前，三環(huán)類(lèi)藥物因副作用已逐漸退出歷史舞臺(tái)，新型藥物中，帕羅西汀是抗膽堿能作用最強(qiáng)的藥物，臨床醫(yī)師使用帕羅西汀治療AD時(shí)需要慎重。

　?、谧⒁馑幬锼幋鷦?dòng)力學(xué)特點(diǎn)

　　鑒于老年患者罹患疾病較多，服藥種類(lèi)和數(shù)量較多，因此，應(yīng)用抗抑郁藥治療AD患者時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注與抗抑郁藥代謝相關(guān)的肝酶系統(tǒng)，規(guī)避藥物相互作用（DDI）的風(fēng)險(xiǎn)。另外，藥物量效關(guān)系也應(yīng)在臨床醫(yī)師考慮范圍之內(nèi)。