神經(jīng)病理性疼痛，是由軀體感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷及疾病引起的一系列疼痛的總稱。具體包括外周神經(jīng)系統(tǒng)病變（帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、截肢術(shù)后幻肢痛等）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的疼痛（卒中、脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥等）。

　　異常性疼痛(對(duì)正常情況下的無(wú)痛刺激感到疼痛，又稱為痛覺(jué)超敏)與痛覺(jué)過(guò)敏(對(duì)疼痛剌激反應(yīng)增高)是神經(jīng)病理性疼痛患者的兩項(xiàng)突出癥狀。兩者均可見于不同外周神經(jīng)病變以及中樞疼痛性疾病，影響15%-50%的神經(jīng)病理性疼痛患者。異常性疼痛與痛覺(jué)過(guò)敏依據(jù)不同刺激誘發(fā)的感覺(jué)形式而分類（觸、壓、針刺、冷、熱）。

　　疼痛的強(qiáng)度與緩解程度，是臨床疼痛研究中重要的預(yù)后檢測(cè)手段。然而，這兩種方法無(wú)法全面涵蓋復(fù)雜的疼痛。目前疼痛治療成果并不令人滿意。神經(jīng)病理性疼痛的詳細(xì)評(píng)估，有助于鑒定對(duì)特定疼痛治療起反應(yīng)的患者亞群。

　　而異常性疼痛與痛覺(jué)過(guò)敏可能是充分解讀疼痛的關(guān)鍵點(diǎn)，有助于改善神經(jīng)病理性疼痛的劃分，提供神經(jīng)病理性疼痛潛在病理生理機(jī)制的相關(guān)線索，并且成為疼痛研究中的新型終點(diǎn)事件。

　　因此，本文詳細(xì)介紹了神經(jīng)病理性疼痛中的異常性疼痛與痛覺(jué)過(guò)敏，具體包括兩者臨床癥狀、潛在機(jī)制、以及作為新興預(yù)后檢測(cè)手段的價(jià)值。

　　異常性疼痛與痛覺(jué)過(guò)敏的臨床評(píng)估及癥狀

　　臨床評(píng)估異常性疼痛以及痛覺(jué)過(guò)敏的手段包括：觸發(fā)點(diǎn)的檢測(cè)、異常感覺(jué)區(qū)域的映射、超敏強(qiáng)度的確定。

　　痛覺(jué)過(guò)敏區(qū)域以及感覺(jué)喪失位點(diǎn)的矛盾將給臨床造成困難。因?yàn)樵谕从X(jué)過(guò)敏區(qū)可能包含有感覺(jué)喪失位點(diǎn)，這種情況下，感覺(jué)異常區(qū)域的映射是獲得額外信息的方法。映射圖上不同疼痛類型的分布，代表疼痛評(píng)估的重要起始步驟（如圖一）。

　　同時(shí)能夠定量區(qū)域大小，并且可以在干預(yù)手段實(shí)施前后檢測(cè)誘發(fā)強(qiáng)度以及特性。這些程序很有用處，例如可以記錄藥物的療效。目前已經(jīng)推出了自動(dòng)描繪系統(tǒng)，具有更準(zhǔn)確的檢測(cè)價(jià)值。

　　神經(jīng)病理性疼痛的潛在機(jī)制可能涉及傳入傳輸系統(tǒng)的損傷。根據(jù)受牽連傳入神經(jīng)的不同類型，可以產(chǎn)生相應(yīng)的感覺(jué)功能障礙。細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、生化成分、連接等發(fā)生不適性改變，可以引起最終的神經(jīng)損傷。

　　這些神經(jīng)可塑性變化發(fā)生在外周損傷位點(diǎn)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其臨床癥狀，包括受損神經(jīng)支配區(qū)域疼痛的發(fā)展，以及超出受損神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺(jué)過(guò)敏與異常性疼痛。

　　(A)傷害性C纖維以及非傷害性Aβ纖維傳入脊髓的二級(jí)投射神經(jīng)元；（B）刺激C纖維（紅色區(qū)域），繼而通過(guò)脊髓信號(hào)系統(tǒng)的放大作用，中樞敏化發(fā)展并且損傷部位以外的非傷害性刺激足以引發(fā)疼痛感覺(jué)；(C)神經(jīng)損傷后，異常、增加性外周刺激的傳入致使二級(jí)神經(jīng)元興奮，導(dǎo)致中樞敏化并且來(lái)自損傷或未損傷Aβ纖維的非傷害性輸入，如今足以引發(fā)疼痛。

　　由于損傷，這些區(qū)域也出現(xiàn)敏感性喪失（黃色區(qū)域）；（D）腦區(qū)到脊髓的下行抑制（-）與促進(jìn)（+）途徑失衡，從而影響背角神經(jīng)元活性并且導(dǎo)致中樞敏化。圖中紅色代表致敏纖維；藍(lán)色代表正常纖維（A-C）

　　臨床上自發(fā)性或誘發(fā)性疼痛的區(qū)分很有意義，有助于闡明疼痛的潛在機(jī)制。盡管疼痛途徑的過(guò)度興奮可以導(dǎo)致異常性疼痛與痛覺(jué)過(guò)敏的增加，但這些癥狀與體征并不總是歸因?yàn)橥庠葱陨窠?jīng)元過(guò)度興奮，有時(shí)可能是由于心理障礙。

　　另外，異常性疼痛與痛覺(jué)過(guò)敏并不局限于神經(jīng)病變性疼痛，還可以在簡(jiǎn)單的骨關(guān)節(jié)炎患者的局部疼痛，偏頭痛發(fā)作時(shí)面部敏感性皮膚，腹膜炎患者的敏感性腹壁，乃至整體纖維肌痛患者的超敏反應(yīng)中出現(xiàn)。

　　痛覺(jué)過(guò)敏與異常性疼痛根據(jù)誘發(fā)疼痛的方式分為：機(jī)械性（動(dòng)態(tài)、點(diǎn)狀、靜態(tài)）與溫度性（冷、熱）刺激，即可見于一些外周神經(jīng)紊亂，如三叉神經(jīng)痛、外周神經(jīng)損傷以及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；又可見于中樞神經(jīng)病理性疼痛(卒中后疼痛、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷、脊髓空洞癥)。這些情況下的臨床描述可以有很大不同（見圖三）。

　　圖三：三種不同類型神經(jīng)病理性疼痛中痛覺(jué)過(guò)敏與異常性疼痛的區(qū)分圖中橙色區(qū)域：代表觸覺(jué)刺激的感覺(jué)喪失；紅色陰影：代表觸覺(jué)刺激感覺(jué)遲鈍；紅色區(qū)域：代表疼痛；點(diǎn)狀：代表引起神經(jīng)性疼痛的刺激

　?。ˋ）三叉神經(jīng)痛：以面部陣發(fā)性劇烈疼痛為特征，如左圖（left）所示，疼痛由三叉神經(jīng)支配區(qū)域的觸發(fā)點(diǎn)誘發(fā)（點(diǎn)狀）。非傷害性刺激，例如風(fēng)吹、咀嚼、刷牙以及一些罕見的傷害性機(jī)械刺激，可以導(dǎo)致疼痛的發(fā)作（right）。觸發(fā)區(qū)域主要分布在口、唇、鼻周圍。

　　纖維髓鞘的破壞，例如血管壓迫三叉神經(jīng)根或多發(fā)性硬化斑塊，已經(jīng)證明與陣發(fā)性疼痛相關(guān)。與其它神經(jīng)病理性疼痛相比，三叉神經(jīng)痛臨床上沒(méi)有感覺(jué)喪失的癥狀。

　　三叉神經(jīng)的另一特征為發(fā)作后具有間歇期（疼痛不發(fā)作或僅輕微發(fā)作），可以持續(xù)幾分鐘。這不同于其它神經(jīng)病變類型，后者往往持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)甚至出現(xiàn)持續(xù)的異常性疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏區(qū)域；

　　（B）神經(jīng)損傷后疼痛是神經(jīng)病理性疼痛的常見原因，與異常性疼痛相關(guān)。具體包括創(chuàng)傷后神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性損傷（截肢等）、神經(jīng)壓迫（腕管綜合征）以及炎癥后病變（帶狀皰疹后遺性神經(jīng)痛）等。

　　這些情況的典型臨床特征為具有陰性癥狀，即異常性疼痛區(qū)域內(nèi)同時(shí)存在感覺(jué)喪失區(qū)域。異常性疼痛區(qū)域可以被映射出來(lái)，并指定每種感覺(jué)形式。圖示病例為膝關(guān)節(jié)鏡檢后的隱神經(jīng)髕下支醫(yī)源性損傷；

　?。–）中樞神經(jīng)病理性疼痛：由中樞神經(jīng)系統(tǒng)典型疼痛信號(hào)系統(tǒng)病變或損傷引起，例如脊髓丘腦系統(tǒng)。中樞病理性疼痛的特征是通過(guò)脊髓丘腦系統(tǒng)傳導(dǎo)的感覺(jué)方式（溫度、針刺）受到影響。

　　在相同區(qū)域，可出現(xiàn)自發(fā)性痛或異位痛的陽(yáng)性癥狀與體征（right），可位于深部或表皮，并且包括一種或幾種感覺(jué)特性。

　　典型案例包括：脊髓損傷性疼痛、多發(fā)性硬化癥、卒中后疼痛。圖示為，右側(cè)腦梗伴大腦中動(dòng)脈閉塞性后的疼痛發(fā)展，右側(cè)輕偏癱、左側(cè)感覺(jué)遲鈍、左臂自發(fā)性疼痛。

　　感覺(jué)變化對(duì)疼痛的發(fā)展有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。研究證實(shí)，感覺(jué)過(guò)敏早于一些神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生。例如，在脊髓損傷與中樞卒中后疼痛中（Klit博士及其同事發(fā)現(xiàn)、未發(fā)布），早期感覺(jué)過(guò)敏可以預(yù)測(cè)中樞疼痛的發(fā)展，提示中樞神經(jīng)過(guò)度興奮的逐漸發(fā)生并且早于自發(fā)性中樞疼痛的發(fā)展。在外周神經(jīng)病理性疼痛中發(fā)現(xiàn)，早期感覺(jué)過(guò)敏可以增加手術(shù)后持續(xù)性疼痛的可能性。

　　機(jī)械性痛覺(jué)超敏（機(jī)械性異常性疼痛）與痛覺(jué)過(guò)敏

　　主要分為3種類型的異常性疼痛與痛覺(jué)過(guò)敏：輕觸誘發(fā)的動(dòng)態(tài)機(jī)械性痛覺(jué)超敏、針刺皮膚誘發(fā)的點(diǎn)狀樣痛覺(jué)過(guò)敏與異常性疼痛；皮膚或深部組織壓力誘導(dǎo)的靜態(tài)痛覺(jué)過(guò)敏與異常性疼痛。

　　針對(duì)動(dòng)態(tài)機(jī)械性痛覺(jué)超敏（異常性疼痛）和點(diǎn)狀樣痛覺(jué)過(guò)敏的研究較多，可能因?yàn)檫@兩者在臨床上最為明顯。