進展性腦梗死是臨床上十分常見的現(xiàn)象，然而目前尚無相關(guān)的指南或共識以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的診療。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的李長清教授針對進展性腦梗死的診療做了精彩講座，筆者將課程內(nèi)容簡單整理如下，以饗讀者。

　　進展型腦梗死與患者預(yù)后

　　進展性腦梗死，亦名惡化性腦梗死，指任何原因?qū)е碌纳窠?jīng)功能進展性惡化的腦梗死。進展性腦梗死的定義標準，目前廣泛用于各種研究中的標準有：加拿大卒中量表評分增加1分、斯堪的納維亞卒中量表評分增加2分、NIHSS評分增加2分或更多。

　　進展性卒中可以分為兩種時期：（1）最初48~72小時內(nèi)出現(xiàn)的早期神經(jīng)功能惡化（END），主要與腦缺血的加重有關(guān)；（2）病后3~7天出現(xiàn)的延遲性神經(jīng)功能惡化（DND），主要與全身性原因（并發(fā)癥）有關(guān)。

　　10年來的各項研究發(fā)現(xiàn)，進展性卒中是臨床上的常見現(xiàn)象，發(fā)生率可在10%~40%之間。而發(fā)生時間，大部分病人在發(fā)病后的48~72h內(nèi)出現(xiàn)癥狀加重，然后病情開始趨于穩(wěn)定，而少部分病人可能在這之后還在加重。

　　進展性腦梗死對患者的預(yù)后密切相關(guān)，國內(nèi)外多項研究都提示，不管是總死亡率、長期致殘率、3個月不良預(yù)后發(fā)生率還是更差生活能力等上面，END都強烈提示預(yù)后差。

　　進展性腦梗死的預(yù)測因素

　　1.住院期間神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素

　　肺炎、分水嶺區(qū)梗死、大腦中動脈狹窄、基底動脈狹窄為獨立預(yù)測因素。

　　2.早期神經(jīng)能功能惡化預(yù)測因素（臨床）

　　高齡、入院時神經(jīng)功能重度缺損、血壓異常、最初24小時內(nèi)的體溫增高，血糖升高、有糖尿病史，代謝綜合征、冠狀動脈疾病、腦梗死開始時的播散性頭痛、病前未用抗栓藥物、病前TIA。

　　3.早期神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素（影像學(xué)）

　?。?）早期CT改變：皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下低密度影、大腦中動脈高密度影；

　　（2）皮質(zhì)梗死較深部梗死的神經(jīng)功能惡化更常見；

　　（3）椎基底動脈系統(tǒng)梗死較頸動脈系統(tǒng)梗死更常見；

　?。?）CT平掃存在占位效應(yīng)；

　?。?）血管造影示顱內(nèi)或顱外大動脈閉塞；

　　（6）TCD在發(fā)病6小時內(nèi)大腦中動脈血流消失；

　　（7）缺血半暗帶存在（PWI/DWI不匹配）。

　　4.早期神經(jīng)功能惡化預(yù)測因素（生化）

　?。?）入院時血糖、血纖維蛋白原、D-二聚體、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；

　　（2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血漿內(nèi)皮素；

　?。?）血漿鐵蛋白、超敏反應(yīng)蛋白；

　?。?）腦脊液：分泌水平、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、S1OOB蛋白含量、5-羥色胺酸水平；

　?。?）谷氨酸運載體基因（EAAT2）突變。

　　5.進展性卒中的發(fā)生原因

　　80%為腦部的原因（側(cè)支循環(huán)衰竭、栓子移位、再發(fā)腦梗死、開通血管再閉塞、腦水腫、癇性發(fā)作、出血轉(zhuǎn)化），20%為醫(yī)源性及全身的病因（低血壓、代謝紊亂、感染、充血性心力衰竭或心肌梗塞）。其中全身及神經(jīng)系統(tǒng)的各種并發(fā)癥是進展性卒中的一種重要原因。

　　診斷與評估

　　1.早期快速全面的檢查和評估，可幫助預(yù)測病情惡化的可能性；

　　2.隨后反復(fù)的評估盡早發(fā)現(xiàn)惡化的存在并尋找惡化的原因；

　　3.對高?；蛞殉霈F(xiàn)惡化的患者需要評估：意識、瞳孔、生命體征、全身并發(fā)癥與合并癥、梗塞的部位與范圍、缺血半暗帶的存在及其范圍、腦血流動力學(xué)改變的范圍、頭頸部血管情況、出血轉(zhuǎn)化、腦功能等。

　　進展性腦梗死的處理

　　1.持續(xù)血管閉塞

　　國外各項研究提示：病情惡化患者極有可能存在大面積的缺血半暗帶及持續(xù)的血管閉塞，因此，不能僅予以抗血栓治療，更需要關(guān)注再灌注或者血流動力學(xué)治療。

　　閉塞的血管再通是避免急性缺血性腦卒中病情進展的最佳方法。對于病情加重患者的檢查需要包括血管及缺血半暗帶的成像，以明確是否血管仍阻塞或者缺血半暗帶發(fā)展為梗死。對存在缺血半暗帶而血管仍阻塞者可以考慮晚期再灌注治療。各種原因不能開展再灌注治療者，需要考慮增加側(cè)支循環(huán)治療。

　　對于大動脈閉塞的END患者（8~24小時），機械取栓以實現(xiàn)血管再通可能是合理的方法。對于靜脈溶栓反應(yīng)欠佳的大動脈閉塞患者，補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓以實現(xiàn)血管再通可能是合理的。

　　2.血壓管理

　　中國急性缺血性卒中診治指南2014中，關(guān)于血壓管理，提出的是：

　　（1）準備溶栓或血管再通者，血壓應(yīng)控制在SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg；

　?。?）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理：

　　a.應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況；

　　b.血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化；

　　c.可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

　　而關(guān)于急性期血壓管理與END，國內(nèi)（徐州醫(yī)學(xué)院連云港醫(yī)院）Ji等前瞻性觀察873例腦梗死急性期（病后7天內(nèi)）患者血壓與神經(jīng)功能惡化、預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)：SBP140~150mmHg/DBP90~100mmHg為最佳血壓；SBP＜100mmHg/DBP＞120mmHg與預(yù)后不良有關(guān)。