四、治療策略

　　選擇性緘默癥的治療方法有家庭治療、說話治療（speech therapy）、行為治療、認知行為治療，最近采用藥物治療。學校本位個別化多重處理模式被認為最有希望的治療方法。

　　1、家庭治療

　　過去認為家庭病態(tài)是選擇性緘默癥的肇因（Lindblad-Goldberg,1986;Meyers,1984），治療的方向應該是：研究家庭病態(tài)情況，然后針對造成選擇性緘默癥的家庭因素加以處理。

　　筆者曾處理一個個案個案是小學六年級的女生，該生居住在深山內(nèi)方圓500公尺內(nèi)無友伴可以相處嬉戲。所以嚴重缺乏人際相處的技巧。在此種情況下，應漸進式補足人際技巧，包括同伴間的游戲技巧以消除人際關(guān)系恐懼的癥候。

　　2、行為治療

　　Reed(1963)認為：兒童選擇表現(xiàn)緘默之目的是引起注意或逃避焦慮，所以治療時應消除所有增強物，同時要增強其自信、減低焦慮。Calhoun & Koenig(1973)首位運用行為治療8位選擇性緘默癥兒童，其中四位為實驗組，另四位為控制組。主要治療方法是運用老師及同伴的語言增強，在經(jīng)過5周的治療后，顯著增加說話量，但是一年后卻沒有明顯改善。

　　大部分的行為治療方式是：對說話行為增強，對不說話行為削弱。這種治療方式有時候根本不可行，因為選擇性緘默癥兒童常常是在學校不說一句話，老師無從增強說話的行為。

　　也有用懲罰的方式，如：強迫站在墻角，對兒童撥水。但是這種方法通常引起更大焦慮，不建議使用。

　　有研究指稱：刺激褪除法（stimulus fading）是有效的治療法，它類似用于治療社會性恐懼癥的遞減敏感法。Scott(1977)曾成功地運用刺激褪除法消除一位7歲的女童之選擇性緘默癥。

　　3、認知行為治療

　　選擇性緘默癥是焦慮障礙的一種形式.認知行為治療則是一種有效治療焦慮的方法。Fung, Manassis, Kenny, & Fiksenbaum.（2002）報告一個網(wǎng)頁本位的認知行為治療計劃成功地治療一位七歲的選擇性緘默癥兒童。筆者認為選擇性緘默癥的兒童若無智障或其它障礙時，則認知行為治療是一個非?？尚械姆椒ā?/p>

　　4、藥物治療

　　選擇性緘默癥一直被懷疑是病態(tài)性害羞與焦慮有關(guān)，因此若能削減焦慮，應可減輕癥狀。研究發(fā)現(xiàn)：用來阻斷血清再吸收的抑制劑原本是治療社會性恐懼癥的藥物，可以消除選擇性緘默癥。

　　Phenelzine（單胺氧化脢抑制劑）也是用來治療成人社交恐懼癥的藥物。Golwyn & Weinstock(1990)用phenelzine(一天兩毫克)改善一位7歲女童的選擇性緘默癥。

　　Black &Uhde (1992)用fluoxetine（百憂解）(一天20毫克)治療一位12歲女童的選擇性緘默癥及社會性恐懼。她變得可以在學校自由與成人及同伴說話。Black & Uhde(1994)進一步以雙盲實驗的方式，研究Fluoxetine的治療效果，研究結(jié)果顯示：藥物顯著改善選擇性緘默癥及社會性焦慮。Boon(1994)也報告fluoxetine有積極性的改善效果。Wright, et cl.（1995）報告一個個案，四歲10月的小女孩，他小時候害怕老師及權(quán)威人物，他并無智障或溝通障礙。

　　參與的行為經(jīng)治療9周后，開始用肢體語言如指向所要的東西，在12周的治療后較少焦慮及反抗行為。治療6個月后，仍不說話。研究者開始用藥物治療，5天后開始在熟悉的環(huán)境說話，12天后開始在所有環(huán)境說話。Klein,Tancer,Asche&Martin.（1996）評估fluoxetine治療選擇性緘默癥的有效性及安全性，共有21位兒童參與9周的治療，平均年8.2歲（5-14歲）。研究結(jié)果：76%的兒童焦慮消失、公開場合的語言增加。至于減輕社會性恐懼和語言抑制的機制尚未清楚，因為研究的個案并無憂郁的癥狀，不能歸因于flouxetine抗憂郁的效果。

　　從上述研究可知：焦慮是選擇性緘默癥的主因，用來消除社交恐懼癥的藥物已經(jīng)證實可以消除此癥狀。

　　5、說話（speech）與語言治療

　　Smayling(1959)是第一位用語言治療為主要治療方法的人。Smayling一共治療6位選擇性緘默癥兼有說話及語言障礙者(治療時間從2到21個月)。研究結(jié)果：選擇性緘默癥兒童一旦說話及語言障礙消除后，共有5位學童開始在學校說話。這個研究結(jié)果顯示：如果選擇性緘默癥的肇因是單純屬于表達性語言障礙的話，則純粹從語言治療便可見效。

　　6、學校本位個別化多重處理模式因為選擇性緘默癥通常發(fā)生在學校，而其發(fā)生的原因又是多樣性，所以學校本位多重處理模式是最好的選擇。學校本位多重處理模式是結(jié)合父母、相關(guān)的治療師（語言治療師、心理諮商師）、普通班老師、同輩團體的共同努力。一個綜合的評估應包括神經(jīng)精神科、聽力學、社交、學業(yè)、說話、語言，以確認兒童恐懼的事情，再提出適當?shù)闹委煵呗浴＿x擇處理策略時，可以合并各種治療法：認知行為治療、藥物治療、說話與語言治療、可統(tǒng)合一起運用。治療目標是減低兒童與人說話時的焦慮、鼓勵說話，與增進兒童與人互動與溝通。Hechtman（1993）表示：運用綜合多向度治療法是最有效的治療方法，作者認為：選擇性緘默癥基本上是以焦慮為基本核心概念，運用綜合多向度治療法時，必須以藥物為主要治療。

　　除了以藥物治療外，其它的治療策略有：

　　1、堅定行為期望法（firm behavioral expectations）

　　其方法是：在治療情境中，要求兒童必須說出一個字，才準許離開。實行此方法的人員必須由心理諮商人員擔任。并評估其可行性才可進行。否則成事不足，反而敗事有余。

　　2、增強自信法：

　　挫折經(jīng)驗打擊自信，反之成功經(jīng)驗會增強自信。一旦學童的自信心增強后，焦慮與恐懼自然會逐漸減少，癥狀可因而改善。所以訂定可達成的目標，然后鼓勵兒童努力完成目標，可以有效增強自我效能。本文附錄一：治療者莊億惠老師運用增強自信法成功治療一個個案。

　　3、錄像帶自我示范性治療（video self-modeling）是有效消除選擇性緘默癥的方法。

　　其方式預錄兒童說話流利的情境，讓兒童觀看自身說話的行為，此方法亦可稱之為社會性回顧（social review）。另一個變化方案是將兒童說話與不說話的情境預錄下來，讓兒童自己觀看的行為。

　　Blum,Kell,Starr,Winifred,Lender,Bradley-Klug,Osborne,&Dowrick.（1998）將錄像方式改為錄音方式，預錄說話者說話情境與不說話情境，然后播放給兒童聽，結(jié)果有效治療3位選擇性緘默癥兒童。其方法是：研究者與父母溝通共同研討出15個開放性問題。由兒童愿意說話的對象及不愿意說話的對象，分別與該兒童討論這15個問題，然后錄音，編輯制成治療性的錄音帶。

　　4、遞減敏感法：

　　鼓勵兒童與人互動溝通，開始時應該將互動的行為難度減到最低，然后逐漸提高難度。例如：開始時可以要該童以輕聲細語的方式說單一個字，然后漸進式地提高音量到正常的音量。當兒童在某一情境開始說話后，可逐漸改變說話情境。

　　本文作者也曾花二小時時間，使用遞減敏感法成功地使一位小學三年級的選擇性緘默癥學生開口與筆者對談。其過程略述如下：由父母陪同到諮商室以增加其安全感、減少焦慮。諮商開始時，筆者先與兒童玩拼圖游戲，并先先從簡單的拼圖開始，利用成功經(jīng)驗增強其信心。逐漸增加拼圖游戲的難度。接著是做筆者認定對方一定能成功的心理測驗，然后漸進性選擇困難的測驗。對所有成功經(jīng)驗，筆者均以欣賞式的贊美，增強其自我肯定及自我效能（self efficiency）。當雙方互動良好時，筆者開始問對方一定能回答的問題，如你幾歲？你住哪里？然后假裝自己是重聽患者要求兒童說大聲一點，最后完成讓對方開口說話。

　　5、語言治療：

　　假如兒童伴有說話障礙或語言障礙時，可由語言治療師協(xié)助改善說話障礙，尤其是當兒童覺得他的說話聲音可笑時，更需語言治療師協(xié)助該童提高說話的自信。語言治療師可以協(xié)自兒童改善發(fā)音技巧，增進語言理解力，學習語用技巧。先在治療室學習，然后逐漸在實際的生活情境互動。

　　6、去除標簽法（delabeling）：

　　這類兒童通常都已在學?！赋擅?，全校都知道他是一個不說話的兒童。這個「不說話的兒童」的角色烙印若不拔除，通常該生會繼續(xù)努力扮演「不說話」的角色，以符合其角色期望。因此轉(zhuǎn)學是必要的手續(xù)，以便滌除烙印。Shvarztman.,Hornshtein,Klein,Yechezkel,Ziv&Herman（1990）等人報告一個個案：一位9歲的女童從以色列移民到蘇維埃，有五年的時間扮演選擇性緘默癥的兒童。等到該女童再度搬到另一個城市居住后，才開始說話。此個案是經(jīng)由更換居住地區(qū)而去除其「不說話者」的標簽。前述個案（假名：葉心慈）在筆者指導下轉(zhuǎn)換就讀的學校后，迅速消除所有選擇性緘默癥的附帶癥狀，包括整日「不離開座位、不吃午餐、不上廁所、不考試、不動筆寫字、不參加升旗，」。

　　去除標簽法的效果因個案之狀況而異：對某些學生而言，如果不說話的行為已經(jīng)足夠應付其困難，而且他并未因不說話而獲得其它特權(quán)，如不必考試、不交作業(yè)、可以隨意走動，則去除標簽法--單純轉(zhuǎn)換學校便足以消除不說話的行為。

　　若該生因不講話而獲得前述的諸種特權(quán)，則單純的轉(zhuǎn)換新的學習環(huán)境，無法消除不說話的行為，因為不說話的行為已經(jīng)被那些特權(quán)所增強。在此種情況下，轉(zhuǎn)學后，應將其特權(quán)去除，才可能消除其緘默癥。此時應告知新學校的級任老師，裝作不知道該生不說話，并對該生與其它同學一視同仁，藉以剝奪過去所擁有的「特權(quán)」。新級任老師需展現(xiàn)堅決的態(tài)度、令出必行的決心，來要求該生遵循班規(guī)，藉以消除特權(quán)；但是新級任老師的肢體語言，應以和藹的容顏、親切的舉動來與學生互動，以免又嚇壞那位不說話的學生。

　　7、并用藥物治療與認知治療：嚴重焦慮的個案僅靠去除標簽法及遞減敏感法恐不足以消除癥狀，可能需要并用藥物治療、認知行為治療，方見效果。

　　結(jié)論

　　焦慮是選擇性緘默癥的體質(zhì)，「危險」「恐懼」的環(huán)境、困難的作業(yè)是他的觸媒。學校本位個別化多重處理模式是目前共同認定的最佳策略。藥物治療在處理此癥狀過程扮演重要的角色，若能配合認知治療效果更形彰顯。

　　附錄1：選擇性緘默癥個案-作者莊億惠91-09-14

　　筆者注：莊老師針對輕度智障兒童的特性：容易焦慮、較少自信心，巧妙采取假裝不會、不懂，襯托該生聰明，藉以增強其自信心、消除其焦慮，而使該生開口說話。

　　1.個案簡介：國小普通班五年級，女生，今年七月在榮總做過魏氏智力量表FIQ63。

　　2.行為表征：自幼兒園大班起不跟同學與老師講話，但是在家里和哥哥、父母親、鄰居的小朋友或長輩皆有很好的互動，且語言表達正常。

　　3.家教經(jīng)驗：因為功課跟不上，所以曾經(jīng)請過數(shù)字家教皆被她三振出局（以哭鬧的方式抗拒學習，最后皆不了了之）

　　4.榮總咨詢：透過短暫的會面，轉(zhuǎn)介我的實習生（附小資源班、瑪利亞早療總計實習一年，目前就讀兒福系研究所）給她當家教（因個案家境不佳，故每小時指酌收200元，每次1個半小時）。

　　5.拜訪過程：環(huán)境：因個案居住的環(huán)境為租賃的三樓透天（家庭代工），三樓為個案和哥哥讀書的地點。

　　時間：今天早上8：30抵達，（之前有要求媽媽告知，榮總有一位她看過姓莊的阿姨會拿玩具來跟她玩），剛開始她還是不說話，后來我便要求媽媽帶我和實習生至三樓聊天，（她還是不愿意上樓）和媽媽聊了20分鐘并轉(zhuǎn)述教授的建議，同時告訴她，日后若還是有困擾，可以至臺中師院特教系找黃金源教授提供意見，因為您會更專業(yè)！我獨自到ㄧ樓找她，她正在玩電視游樂器，于是我便拜托她教我，因為我真的不會玩，當然她還是不理我，所以我就開始變的更笨----，在不適當?shù)臅r間發(fā)射，結(jié)果她很快就Game over，這時候，她說了第一句話：『喔！死了啦！』，接下來我就趁勝追擊，開始問她，如果你不教我，我又會按錯喔！這個按鍵是做什么用的？她便開始很跩的說：『方向的啦！』、『發(fā)射的啦！』過了一下子，她可能覺得我在旁邊很無趣，就上去三樓找媽媽了，這時候我就跟上去，并請媽媽下樓端茶給我們喝，待媽媽ㄧ離去，我便開始問她：『桌上的洋娃娃是哥哥的嗎？』『我的啦！』接著便要求她解釋桌上的暑假作業(yè)內(nèi)的相片是誰，在做什么--------，她也會ㄧㄧ回答----漸入佳境。

　　接著我便拿出我?guī)淼囊曈X辨識的游戲圖卡跟她玩，她一下子便排好了，我故意很夸張的裝得很驚訝！「你------怎么那么厲害？我的小朋友要一個小時才排的好，你-------竟然只花了1分鐘」，真的很厲害！（她這時候笑的很燦爛?。┯谑俏乙笏冶荣?，算時間看誰最先排完，只發(fā)現(xiàn)她非常專注，繼續(xù)完成未完成的圖卡，而我當然祇是跟她平手而已，而且還錯誤百出，讓她找出我的好多錯誤！當然免不了要求她總計她找了幾張，我找了幾張，相差幾張？她算的非常認真！都答對！最后我做了一個結(jié)尾，我輸了，所以只好把一條糖果給她，但是告訴她，這條糖果是宋姐姐帶來的，要她跟宋姐姐說聲謝謝！后續(xù)：詢問她：『因為阿姨很忙，所以下一次請宋姐姐來跟你比賽，看誰排的比較快？』，她竟然很高興的點點頭！有跟家長協(xié)調(diào)，下一次上課，幫哥哥補習，但是個案必須在旁邊另ㄧ張桌子寫作業(yè)，剩下的半小時，跟個案完排卡游戲，我有教實習生，在游戲中融入目前五年級的課程！日后再逐漸延長個案上課的時間，而哥哥的時間再逐漸縮短。