自閉癥譜系障礙的核心問(wèn)題

　　自閉癥，可以表現(xiàn)在不同智能、不同體能、以及不同口語(yǔ)能力的患者身上。他們當(dāng)中，有天賦異稟的孩子精于機(jī)械記憶、音樂(lè)與繪畫(huà)，也有伴隨嚴(yán)重智障與學(xué)習(xí)障礙的人士，而他們的共同特點(diǎn)：是社會(huì)交往有明顯障礙和存在刻板、怪異行為。因此，越來(lái)越多的文獻(xiàn)，將所有表現(xiàn)出自閉癥的患者納入一個(gè)龐大又包含繁多種類(lèi)的譜系。突出了他們當(dāng)中，最大的核心問(wèn)題，便是在與人相處的過(guò)程中，難以明白各種社交規(guī)則并且出現(xiàn)了不同種類(lèi)的社交溝通困難。

　　很多自閉癥兒童，不能理解他人的要求，亦不能準(zhǔn)確表達(dá)自己真實(shí)的想法和感受，繼而產(chǎn)生不良情緒；又因?yàn)椴荒芗皶r(shí)排遣這種不良情緒，導(dǎo)致其出現(xiàn)不能被大眾所接受的異常行為。這成串的連鎖反應(yīng)，呈現(xiàn)在大家面前的便是一個(gè)行為怪異、脾氣暴躁、難以溝通又不會(huì)學(xué)習(xí)的問(wèn)題小孩。因此，家長(zhǎng)和老師們都在忙于處理孩子們的問(wèn)題行為、壓制他們的壞脾氣、努力教導(dǎo)他們模仿大人學(xué)說(shuō)話、再孜孜不倦地將學(xué)業(yè)知識(shí)灌進(jìn)孩子們的腦袋。然而，這樣沒(méi)有針對(duì)性又忽視個(gè)別化的教學(xué)，以“堵”和“填”為主，缺乏疏導(dǎo)，沒(méi)有解決他們的核心問(wèn)題，卻將孩子們帶入了更差的情緒深淵！那么應(yīng)該怎樣處理這些問(wèn)題呢？

　　1、從社交發(fā)展看自閉癥的言語(yǔ)治療

　　自閉癥譜系障礙兒童的社交發(fā)展差異較大。很多高功能的自閉兒，幾乎不存在語(yǔ)言發(fā)展遲緩的現(xiàn)象，在參與社交互動(dòng)時(shí)，往往也可以關(guān)注到周?chē)说谋憩F(xiàn)，但他們不能根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況運(yùn)用恰當(dāng)?shù)纳缃患记?，?dǎo)致給他人留下怪異的印象。但中、低功能的自閉兒，確存在不同程度的語(yǔ)言發(fā)展遲緩，且多以自我為中心，興趣狹隘，亦沒(méi)有興趣與人互動(dòng)。因此，兒科醫(yī)生Wing和Gould（1979）根據(jù)他們的社交表現(xiàn)，將自閉兒的社交發(fā)展分成三種類(lèi)型：冷漠型、被動(dòng)型和主動(dòng)但異常型。在Wing和Gould的研究對(duì)象中，智能在70以下的兒童，約有一半屬于冷漠型、25%屬被動(dòng)型、25%屬主動(dòng)但異常型。但假如研究對(duì)象的智能在70以上，被動(dòng)型與主動(dòng)但異常型卻會(huì)增多。由此可見(jiàn)，患兒的智能與其自閉癥的癥狀不成正比?；純簩W(xué)業(yè)能力越強(qiáng)，并不代表自閉癥狀越輕微。更重要的是：沒(méi)有任何一種單一的教導(dǎo)方法，適合所有社交類(lèi)型的自閉兒！并且，隨著患兒的成長(zhǎng)或教育，其社交類(lèi)型也許會(huì)有更加積極的轉(zhuǎn)變。當(dāng)然，針對(duì)自閉兒的言語(yǔ)治療，也就需要多種教育策略的組合才能更有成效。

　　2、從溝通障礙分析自閉癥譜系障礙的言語(yǔ)治療要怎么開(kāi)展

　　語(yǔ)言與溝通有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，口語(yǔ)是語(yǔ)言的其中一種表現(xiàn)形式，但語(yǔ)言也僅僅是溝通的媒介之一。然而所有自閉兒的語(yǔ)言與溝通，都存在非常嚴(yán)重的不匹配現(xiàn)象。簡(jiǎn)言之，對(duì)于自閉兒來(lái)說(shuō)，要求他們使用口語(yǔ)作為溝通媒介，無(wú)異于只給孩子們磚塊，卻不教他們?nèi)绾谓ㄔ旆课荨＿@就是所有家長(zhǎng)與老師最難理解的地方：為什么我讓孩子仿說(shuō)了這么多句子，他還是不能主動(dòng)表達(dá)？還有很多沒(méi)有發(fā)展出口語(yǔ)能力的孩子家長(zhǎng)覺(jué)得，只要孩子能說(shuō)話，他們就可以說(shuō)出他們的感受和觀點(diǎn)。但擁有會(huì)“說(shuō)話”的自閉兒家長(zhǎng)卻深知，事實(shí)并非如此簡(jiǎn)單！因此，使用構(gòu)音訓(xùn)練幫助孩子獲得“口語(yǔ)”，非但不能讓自閉兒用所學(xué)的“口語(yǔ)”表達(dá)出自己的思想和感受；還會(huì)讓孩子承擔(dān)過(guò)多學(xué)習(xí)“口語(yǔ)”的壓力。最終，導(dǎo)致孩子認(rèn)為“說(shuō)話”是一件痛苦的事情。溝通過(guò)程又會(huì)被各種問(wèn)題行為和壞情緒填滿。

　　那么，既不能使用傳統(tǒng)單一的訓(xùn)練方法，又不能將繁重的“口語(yǔ)”學(xué)習(xí)加在孩子身上，我們應(yīng)當(dāng)如何做呢？

　　自閉兒的核心問(wèn)題是社交溝通障礙，那么他們的語(yǔ)言問(wèn)題自然凸顯出來(lái)。幫助自閉兒的言語(yǔ)治療要有針對(duì)性，就需從改善溝通能力為切入點(diǎn)。香港中文大學(xué)的言語(yǔ)治療的確找到了這其中的要點(diǎn)，李教授的言語(yǔ)治療團(tuán)隊(duì)深諳此道，在面對(duì)自閉癥譜系障礙的兒童時(shí)，他們瞬間就可以成為孩子們的伙伴，在潛移默化中竟挖掘出了自閉兒的溝通潛能！

　　自閉癥譜系障礙言語(yǔ)溝通能力的評(píng)估與訓(xùn)練

　　李教授與羅博士反復(fù)強(qiáng)調(diào)：自閉癥譜系障礙兒童存在的是溝通困難，而非口語(yǔ)表達(dá)困難。說(shuō)明自閉兒的溝通障礙不僅僅表現(xiàn)在獲得口語(yǔ)上，更包括難以理解非口語(yǔ)的手勢(shì)、表情、眼神、姿勢(shì)以及社交體位。他們甚至在建立與他人的互聯(lián)注意上也會(huì)遇到困難。這些隱藏在口語(yǔ)表達(dá)現(xiàn)象之下的能力，才是真正導(dǎo)致自閉兒出現(xiàn)溝通困難的真相！因此，我們要做的是揭開(kāi)問(wèn)題的表面，去探究本質(zhì)。

　　討論到溝通的本質(zhì)，就繞不開(kāi)與社交溝通切實(shí)相關(guān)的五個(gè)能力范疇：情緒調(diào)控、互聯(lián)注意、游戲技巧、溝通動(dòng)機(jī)與視線追蹤。五個(gè)范疇之間，隨著孩子溝通能力的提升，每個(gè)范疇的能力依次為下一個(gè)能力奠定了基礎(chǔ)。

　　自閉兒的言語(yǔ)治療，首先應(yīng)依托在完善、系統(tǒng)的溝通及語(yǔ)言能力評(píng)估上。評(píng)估結(jié)果需涵蓋每個(gè)孩子社交發(fā)展的狀況以及其對(duì)不同溝通模式的掌握情況。那么以固定流程的量表與嚴(yán)格評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，顯然不足以深入觀察孩子參與日常社交活動(dòng)時(shí)最真實(shí)的一面。完整的評(píng)估過(guò)程，也是系統(tǒng)了解孩子的過(guò)程。這需要言語(yǔ)治療師訪問(wèn)孩子的家人、照顧者以及相關(guān)老師以了解孩子日常的溝通狀況、以及情緒表現(xiàn)。

　　既然自閉兒的語(yǔ)言問(wèn)題并非單一的“口語(yǔ)”困難，那么我們需要更系統(tǒng)地分析上文說(shuō)到的五大范疇，究竟會(huì)怎樣影響到自閉兒參與溝通的過(guò)程。從基礎(chǔ)能力的情緒調(diào)控到更加細(xì)致如視線追蹤的動(dòng)態(tài)技能，都是自閉癥兒童言語(yǔ)治療必不可少的范疇。首先，情緒調(diào)控尤其重要，在社交溝通過(guò)程中，需要孩子有恰當(dāng)?shù)那榫w表現(xiàn)。只有孩子讓自己處于良好的情緒狀態(tài)下，才能學(xué)習(xí)。具備了穩(wěn)定的情緒調(diào)控后，互聯(lián)注意就成為有效溝通的基石。孩子參與溝通時(shí)，需要有回應(yīng)和互聯(lián)注意的能力，也需掌握引發(fā)互聯(lián)注意的技巧。這樣才能維持溝通圈有效持續(xù)。具備了溝通基礎(chǔ)后，兒童探索外界、獲取經(jīng)驗(yàn)與技能的主要手段便是游戲。兒童游戲過(guò)程中，涉及探索、練習(xí)、合作、解難以及不斷調(diào)整等技能。在游戲整個(gè)過(guò)程中，孩子的思維乃至語(yǔ)言才能得到有效發(fā)展。第四，言語(yǔ)治療師尤其需要觀察自閉兒在參與溝通活動(dòng)中，其是否具備有意義的溝通目的、使用怎樣的溝通模式，以及患兒是否有能力根據(jù)實(shí)際情況做出自我調(diào)整，使得溝通得以繼續(xù)維持。最后一個(gè)重要的部分——了解兒童的視線追蹤能力。因自閉兒最核心的社交問(wèn)題在于難以回應(yīng)和引發(fā)互聯(lián)注意，而視線追蹤能力，直接決定了孩子是否能夠跟蹤別人的視線，看到別人正在看的東西。

　　作為言語(yǔ)治療師，以上評(píng)估的五大范疇一定要熟記、理解和靈活運(yùn)用，更需要在評(píng)估和訓(xùn)練前精心設(shè)計(jì)活動(dòng)、合理準(zhǔn)備教具。在活動(dòng)中把所有范疇的觀察與訓(xùn)練目標(biāo)融進(jìn)去；與自閉兒共同參與活動(dòng)時(shí)，根據(jù)兒童的表現(xiàn)及時(shí)靈活調(diào)整內(nèi)容與進(jìn)度。

　　與此同時(shí)，經(jīng)過(guò)一連串的評(píng)估活動(dòng)以及細(xì)致的觀察，我們可以獲得屬于每個(gè)孩子身上獨(dú)特的資料，他們以何種方式接受訊息？以什么方式解決困難？又以什么樣的方式思考及組織自己的活動(dòng)？有了詳細(xì)的評(píng)估結(jié)果，再依據(jù)蘇聯(lián)教育家維果茨基（LevVygotsky，1896-1934）的最近發(fā)展區(qū)理論(theZoneofProximalDevelop-nt,簡(jiǎn)稱(chēng)ZPD）。針對(duì)每個(gè)孩子不同的發(fā)展情況，找到他們與社交溝通有關(guān)的最近發(fā)展區(qū)，設(shè)置合適的訓(xùn)練目標(biāo)，選擇恰當(dāng)并有循證科學(xué)依據(jù)的教育方法。更加重要的是，治療師亦需要做好充分準(zhǔn)備去設(shè)計(jì)訓(xùn)練活動(dòng)，讓溝通訓(xùn)練看似來(lái)源于平常生活，但又包含訓(xùn)練目標(biāo)的巧妙設(shè)計(jì)。如此，才能真正協(xié)助孩子們進(jìn)一步提升他們的能力。