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結核性胸膜炎

結核性胸膜炎 的檢查:

胸腔積液顯微鏡檢查 胸腔積液一般性狀檢查 胸腔積液免疫化學檢查 胸膜摩擦感 胸腔積液微生物學檢查 肺和胸膜視診 胸部滴水聲 漿膜腔積液 胸腔積液臨床化學檢查 肺和胸膜觸診 流式細胞DNA分析 達阿馬托征 漿膜腔積液病原體 硬幣叩擊征

結核性胸膜炎初期,血中白細胞總數(shù)可增高或正常,中性粒細胞占優(yōu)勢,爾后白細胞計數(shù)正常,并轉為淋巴細胞為主。紅細胞沉降率增快。
胸液外觀多呈草黃色,透明或微濁,或呈毛玻璃狀。少數(shù)胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018以上,Rivalta試驗陽性。pH約7.00~7.30。有核細胞數(shù)(0.1~2.0)×109/L,急性期以中性粒細胞占優(yōu)勢,而后以淋巴細胞占優(yōu)勢。蛋白定量30g/L以上,如大于50g/L,更支持結核性胸膜炎的診斷。葡萄糖含量<3.4mmol/L,乳酸脫氫酶(LDH)>200U/L,腺苷脫氨酶(ADA)>45U/L,干擾素-γ>3.7μ/ml。癌胚抗原 (CEA)<20μg/L,流式細胞術細胞呈多倍體。目前有報道測定胸腔積液的結核性抗原和抗體,雖然結核性胸膜炎者其胸腔積液的濃度明顯高于非結核性者,但特異性不高,限制其臨床應用。胸腔積液的結核桿菌陽性率低于25%,如采用胸腔積液離心沉淀后涂片、胸腔積液或胸膜組織培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(PCR)等,可以提高陽性率。胸腔積液間皮細胞計數(shù)<5%。
1.胸膜活檢 針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段?;顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外,還可行結核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷,雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變,但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變,活檢標本應該做抗酸染色,因為偶然在標本中可發(fā)現(xiàn)結核桿菌。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結核肉芽腫改變,活檢3次則為80%左右。如活檢標本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查,結核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢,陽性率更高。
2.X線檢查 胸腔積液在300ml以下時,后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時肋膈角變鈍,積液量多在500ml以上,仰臥位透視觀察,由于積聚于胸腔下部的液體散開,復見銳利的肋膈角。也可患側臥位攝片,可見肺外側密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影,膈影被遮蓋,積液呈上緣外側高,內(nèi)側低的弧形陰影。大量胸腔積液時,肺野大部呈均勻濃密陰影,膈影被遮蓋,縱隔向健側移位。
結核性胸腔積液有些可表現(xiàn)為特殊類型,常見的有:
①葉間積液:液體積聚于一個或多個葉間隙內(nèi)。表現(xiàn)為邊緣銳利的梭形陰影或圓形陰影,在側位胸片上顯示積液位置與葉間隙有關。
②肺下積液:液體主要積聚于肺底與膈肌之間,常與肋胸膜腔積液同時存在。直立位時,表現(xiàn)為患側膈影增高,膈頂點由正常的內(nèi)1/3處移到外1/3處,中部較平坦。左側肺底積液表現(xiàn)為膈影與胃泡之間的距離增大,患側肋膈角變鈍。如懷疑肺下積液,囑患者患側臥位20min后作胸透或胸片檢查,此時液體散開,患側肺外緣呈帶狀陰影,并顯出膈肌影。帶狀陰影越厚,積液越多。
③包裹性積液:系胸膜粘連形成的局限性胸腔積液。肋胸膜腔包裹性積液常發(fā)生于下部的后外側壁,少數(shù)可發(fā)生在前胸壁。X線征象直立位或適當傾斜位時可顯示底邊貼附于胸壁,內(nèi)緣向肺野凸出的邊界銳利、密度均勻的梭形或橢圓形陰影,陰影邊緣與胸壁呈鈍角。
④縱隔積液:系縱隔胸膜腔的積液。前縱隔積液表現(xiàn)為沿心臟及大血管邊沿的陰影,右前上縱隔積液陰影頗似胸腺陰影或右上肺不張陰影。取右側臥位,左前斜30°位置20~30min后,攝該體位的后前位胸片,顯示上縱隔陰影明顯增寬。前下縱隔積液須與心臟增大陰影或心包積液相鑒別。后縱隔積液表現(xiàn)為沿脊柱的三角形或帶狀陰影。
3.超聲波檢查 超聲探測胸腔積液的靈敏度高,定位準確,并可估計胸腔積液的深度和積液量,提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進行鑒別。

 

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