膽石癥

(一)發(fā)病原因
膽石形成原因迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素。膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機物與無機物等，根據(jù)結(jié)石成分的不同，通常將膽石分為膽固醇性結(jié)石、膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石(膽固醇、膽色素、鈣及其他有機物、無機物混合而成)3類。多年來的研究已證明，膽石是在多種因素影響下，經(jīng)過一系列病理生理過程而形成的，這些因素包括膽汁成分的改變、過飽和膽汁或膽固醇呈過飽和狀態(tài)、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體的沉淀、促成核因子與抗成核因子的失調(diào)、膽囊功能異常、氧自由基的參與及膽道細菌、寄生蟲感染等。
1.膽囊結(jié)石成因
(1)代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期、老年人，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病;又如肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長期大量紅細胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。
(2)膽系感染：大量文獻記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見細菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。
(3)其他：如膽汁的淤滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。
2.膽管結(jié)石成因
(1)繼發(fā)于膽囊結(jié)石系某些原因膽囊結(jié)石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結(jié)石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。
(2)原發(fā)性膽管結(jié)石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染(尤其蛔蟲感染)有關(guān)。當(dāng)膽道感染時，大腸埃希桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可將膽汁中的結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，后者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽道蛔蟲病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結(jié)石，這是由于蛔蟲殘體、角皮、蟲卵及其隨之帶入的細菌、炎性產(chǎn)物可成為結(jié)石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢，造成膽汁滯留，膽色素及膽固醇更易沉淀形成結(jié)石。當(dāng)合并慢性炎癥時，則結(jié)石形成過程更為迅速。總之，膽道的感染、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果，相互促進。
(二)發(fā)病機制
1.膽石形成的機制　膽石形成的基本因素有：膽汁理化狀態(tài)的改變、膽汁淤滯和感染等3種。常為2種以上因素聯(lián)合致病。膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出，形成結(jié)石;膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收，膽汁過度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過飽和等，都可促進膽石形成;細菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫、細胞浸潤和慢性期的纖維增生，導(dǎo)致膽道壁增厚、狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎癥時滲出的細胞或脫落上皮、細菌群、蛔蟲殘體及蟲卵等也可作為結(jié)石的核心，促進膽石形成。
(1)膽固醇性結(jié)石的形成機制：膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽和狀態(tài)，則易析出形成膽固醇結(jié)石(如長期進食高脂肪飲食)。正常時膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇、蛋白質(zhì)組成混合體膠粒，混懸于膽汁中而不析出。在某些腸疾病時由于喪失了膽鹽則促進膽固醇的析出，形成結(jié)石。
(2)膽紅素性結(jié)石形成機制：膽汁中的游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結(jié)合，形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成酯類而不游離。大腸埃希桿菌等腸道細菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素游離出來的作用。所以有腸道細菌感染、腸道蛔蟲癥及膽道炎癥時易形成膽紅素結(jié)石。此外，膽色素含量增加(如紅細胞破壞過多)，膽汁內(nèi)鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進此類結(jié)石的形成。
2.病理 膽石的類型按其所含成分可分為3類：
(1)膽固醇結(jié)石：結(jié)石的主要成分為膽固醇，多呈橢圓形(單發(fā)者)或多面形(多發(fā)者)，表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，黃色或黃白色，質(zhì)輕軟，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)，常為單個，體積較大，直徑可達數(shù)厘米。此類結(jié)石在我國較歐美為少，其發(fā)生率大約不超過膽石癥的20%。
(2)膽色素性結(jié)石：結(jié)石成分以膽紅素鈣為主，可含少量膽固醇。多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，有的如泥團狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色，大小不等。因含鈣少，X線平片上多不顯影。砂粒狀者大小為1～10mm，常為多個，多在肝內(nèi)、外膽管中。
(3)混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等2種以上主要成分間隔而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍圓，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀或像樹干年輪或呈放射狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時顯影(即稱陽性結(jié)石)。多在膽囊內(nèi)，亦可見于較大膽管中，大小、數(shù)目不等，常為多個，一般20～30個。以膽紅素為主的混合性膽石在我國最多見，約占全部膽石癥病例的90%以上。
我國膽石癥的特點：
①膽石類型：混合性色素泥沙樣結(jié)石遠多于膽固醇性結(jié)石。
②發(fā)病部位：膽管多于膽囊，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率也較高。
③病因：既往統(tǒng)計膽道蛔蟲癥在膽石形成上起重要作用。近年由于飲食衛(wèi)生及營養(yǎng)水平的不斷提高已有所改變。