甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的臨床疾病，流行病學調(diào)查表明，在世界碘充足地區(qū)，5%女性可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，男性約1%。高分辨超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的探測率約19%～68%，以女性和老年患者為主。應(yīng)對甲狀腺結(jié)節(jié)患者行進一步檢查，結(jié)合年齡、性別、放射暴露史、家族史和其他因素等排除甲狀腺癌。

甲狀腺癌發(fā)病率約7%～15%，其中分化型甲狀腺癌（DTC），包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡癌，占90%以上。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展和病理學的進步，甲狀腺癌的早期診斷率顯著提高。

甲狀腺結(jié)節(jié)

臨床檢查未觸及但超聲或其他影像學檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱「偶發(fā)結(jié)節(jié)」或「偶發(fā)瘤」。研究表明相同直徑的可觸性結(jié)節(jié)和不可觸及結(jié)節(jié)癌變風險相同。通常結(jié)節(jié)直徑＞1cm時應(yīng)進一步評估是否癌變；少數(shù)情況結(jié)節(jié)＜1cm但出現(xiàn)臨床癥狀如淋巴結(jié)腫大時，需進一步評估；極少數(shù)情況結(jié)節(jié)＜1cm且超聲無異常、缺乏臨床癥狀時，仍可能提示將來癌變。目前一致認為大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)屬于低危，治療效果及預后良好。

甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)患者的初始評估：

應(yīng)包括血清促甲狀腺激素（TSH）的測定，如果TSH低于正常，應(yīng)行123I放射性核素掃描，尚不推薦常規(guī)測定血清甲狀腺球蛋白（Tg）及血清降鈣素。

或確診甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，應(yīng)行甲狀腺超聲，同時觀察頸部淋巴結(jié)；超聲確診甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，若病灶對18FDG-PET聚集異常增高，則提示甲狀腺癌風險高，此時建議對結(jié)節(jié)直徑≥1cm的患者行FNA；若18FDG-PET彌漫性聚集，結(jié)合超聲和臨床確診為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時，無需行進一步影像學檢查或FNA。有其他臨床指征時，強烈建議行FNA。

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性FNA的適應(yīng)證：

A：結(jié)節(jié)最大徑≥1cm，超聲高度懷疑癌變；B：結(jié)節(jié)最大徑≥1cm，超聲中度懷疑癌變；C：結(jié)節(jié)最大徑≥1.5cm，超聲低度懷疑癌變。相對適應(yīng)證：結(jié)節(jié)最大徑≥2cm，超聲低度懷疑癌變時可行FNA或繼續(xù)觀察。

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷性FNA不應(yīng)用于：E：不滿足上述標準的結(jié)節(jié)；F：單純囊性結(jié)節(jié)。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)FNA應(yīng)采用甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)的診斷標準。

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)、預估癌變風險及FNA建議

下列情況下，無需立即手術(shù)，僅行密切隨訪即可：

（A）低危患者（如未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或局部浸潤且細胞學檢查未提示侵襲性的乳頭狀微小癌）（B）合并癥嚴重，手術(shù)風險高；（C）伴嚴重心肺疾病或其他惡性腫瘤的高齡患者；（D）同時患有的其他疾病的治療需優(yōu)先于甲狀腺手術(shù)的患者。

下列情況下首選甲狀腺全切除術(shù)：

（A）細胞學檢查懷疑結(jié)節(jié)癌變、基因突變檢測陽性、超聲懷疑癌變、結(jié)節(jié)直徑＞4cm、有甲狀腺癌家族史或放射暴露史、甲狀腺腺葉切除術(shù)后結(jié)節(jié)性質(zhì)不明時；（B）雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明，患者同時存在顯著的合并癥，或更愿意行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)以避免將來再次切除對側(cè)葉時，可行甲狀腺全切或近全切除術(shù)。甲狀腺腺葉切除術(shù)后，病理組織學檢查證明惡性時，推薦甲狀腺全切除術(shù)。

多結(jié)節(jié)甲狀腺（2個或2個以上結(jié)節(jié)）的癌變評估：

多個直徑≥1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)癌變評估方法與單個直徑≥1cm的結(jié)節(jié)相似，由于每個結(jié)節(jié)都有癌變的獨立風險，此時需行多結(jié)節(jié)FNA；多個結(jié)節(jié)直徑≥1cm時，根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特點和直徑臨界值決定是否行FNA；如果所有結(jié)節(jié)經(jīng)超聲判斷后均為低度或極低度可疑，結(jié)節(jié)融合但未侵及正常實質(zhì)，癌變率低時，可對最大直徑結(jié)節(jié)（≥2cm）行FNA或者連續(xù)監(jiān)測隨訪。

甲狀腺多結(jié)節(jié)患者血清TSH濃度低或低于正常時，可能提示某些結(jié)節(jié)為功能自主性。此類患者可考慮行123I放射性核素掃描，與超聲圖像比較以判斷每個≥1cm的結(jié)節(jié)是否具有功能；對于等功能或無功能的結(jié)節(jié)，考慮行FNA；超聲高度懷疑癌變的結(jié)節(jié)也應(yīng)行FNA。

甲狀腺結(jié)節(jié)患者長期隨訪的最佳方法：

超聲高度可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)在12個月內(nèi)復查超聲或行超聲引導下FNA；超聲低到中度可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)在12-24個月內(nèi)重復超聲檢查。如出現(xiàn)超聲形態(tài)變化（至少有兩個結(jié)節(jié)增大20%且最少增大2mm或者體積變化超過50%），或出現(xiàn)新的可疑超聲特點，應(yīng)重復FNA或繼續(xù)超聲隨訪，觀察形態(tài)變化；超聲極低可疑結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)），超聲隨訪的間隔時間應(yīng)大于兩年。如果重復超聲引導下細針穿刺，兩次結(jié)果均為良性，無需再對該結(jié)節(jié)惡性風險進行超聲監(jiān)測。

對于不符合FNA標準的結(jié)節(jié)，影像學方法首選超聲。超聲高度可疑癌變結(jié)節(jié)，6～12個月時重復超聲檢查；低到中度可疑結(jié)節(jié)，12-24個月時重復超聲檢查；結(jié)節(jié)＞1cm，極低度可疑（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和單純囊性結(jié)節(jié)，建議間隔兩年以；結(jié)節(jié)≤1cm，低度可疑（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和單純囊性結(jié)節(jié)，無需常規(guī)超聲隨訪。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的藥物或手術(shù)治療：

對于碘充足的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，不推薦常規(guī)用TSH抑制治療；對實性的良性結(jié)節(jié)患者，應(yīng)保證充足的碘攝入。如果飲食中碘攝入不足，推薦日攝入量為150μg碘；對于持續(xù)生長的良性結(jié)節(jié)，經(jīng)重復FNA確定良性后，若結(jié)節(jié)直徑＞4cm，引起壓迫性癥狀或其他臨床癥狀時考慮手術(shù)；對于FNA檢查后持續(xù)生長的良性結(jié)節(jié)，經(jīng)常規(guī)監(jiān)測。大多無癥狀的結(jié)節(jié)生長緩慢，無需干預。

妊娠期婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的治療：

甲狀腺功能正常或減退的妊娠期婦女，應(yīng)行FNA；妊娠期婦女血清TSH水平抑制狀態(tài)持續(xù)16周以上時，治療需推遲到妊娠結(jié)束或哺乳停止后。如果妊娠、哺乳結(jié)束后，血清TSH水平仍受抑，可行放射性核素掃描以評估結(jié)節(jié)功能。早期妊娠期，細胞學檢查懷疑PTC時，應(yīng)采用超聲監(jiān)測。如果在妊娠24-26周前腫瘤生長迅速，或超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)懷疑轉(zhuǎn)移，應(yīng)在妊娠期考慮手術(shù)；如果妊娠中期病情穩(wěn)定或在妊娠中期診斷，手術(shù)可推遲至分娩后。

分化型甲狀腺癌

分化型甲狀腺癌（DTC）起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，占甲狀腺癌的大多數(shù)。在分化型癌癥中，PTC占85%，濾泡狀癌占12%，＜3%為低分化腫瘤。通常，PTC的預后與濾泡狀癌預后相似。

DTC起始治療的目標：

（1）移除原發(fā)腫瘤、甲狀腺膜外浸潤和臨床明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)完全切除是決定預后的關(guān)鍵因素，殘余的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是疾病復發(fā)的最常見部位；（2）降低疾病復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險，RAI治療、TSH抑制和其他治療均對少數(shù)患者有輔助治療的作用；（3）術(shù)后輔助治療可采用RAI，對于行RAI殘余消融或用于輔助治療或轉(zhuǎn)移性治療時，首次手術(shù)完全切除極為關(guān)鍵；（4）明確分期和危險程度分層以預測預后，制定隨訪方案；（5）長期隨訪，監(jiān)測復發(fā)；（6）降低治療相關(guān)的并發(fā)癥。

術(shù)前影像學和實驗室檢查：

對于所有惡性或細胞學檢查、分子檢測懷疑癌變行甲狀腺切除術(shù)的患者，推薦術(shù)前行頸部淋巴結(jié)超聲檢查；對于超聲檢查淋巴結(jié)最小徑≥8-10mm的患者，應(yīng)行超聲引導的FNA以確定是否癌變；對于可疑癌變的頸部淋巴結(jié)，可測定細針穿刺抽吸物洗脫液甲狀腺球蛋白（FNA-Tg）濃度。

活檢確診甲狀腺濾泡癌的手術(shù)方式：

對于甲狀腺癌結(jié)節(jié)直徑＞4cm或出現(xiàn)甲狀腺外浸潤（T4）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）或遠處轉(zhuǎn)移（M1）的患者，首次手術(shù)應(yīng)行甲狀腺近全或全切除術(shù)以切除全部原發(fā)腫瘤；直徑＞1cm且＜4cm，無甲狀腺外浸潤，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0），首次手術(shù)可行甲狀腺近全切、全切除術(shù)或腺葉切除術(shù)；直徑＜1cm，無甲狀腺外浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，首次手術(shù)應(yīng)行甲狀腺腺葉切除術(shù)，除非有指征需切除對側(cè)葉。對于直徑小的局限性單發(fā)病灶，且先前無頭頸部放射史、甲狀腺癌家族史或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可僅行甲狀腺腺葉切除術(shù)。

對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)浸潤的患者，應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)，并清除中央?yún)^(qū)（Ⅵ）淋巴結(jié)以徹底清除腫瘤；對于無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)浸潤（cN0）的進展期乳頭狀甲狀腺癌（T3或T4）、頸側(cè)部淋巴結(jié)浸潤（cN1b）的乳頭狀甲狀腺癌患者，可考慮行預防性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除（單側(cè)或雙側(cè)）；對于直徑?。═1或T2）、非浸潤性、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的PTC及大多數(shù)濾泡狀癌，可行甲狀腺切除術(shù)，無需行預防性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除。

對于行甲狀腺切除術(shù)的DTC患者，推薦采用2009年ATA危險分層，以預測疾病復發(fā)和/或遷延風險。其他預后因素（如FTC的淋巴結(jié)浸潤程度、基因突變程度和/或血管浸潤程度）尚未納入2009年ATA危險分層，納入上述預后因素的改良風險分層系統(tǒng)可應(yīng)用于對DTC的危險分層，尚無相關(guān)研究對比上述兩種分層系統(tǒng)。

DTC患者術(shù)后RAI治療：

術(shù)后測定血清Tg（甲狀腺激素治療中或TSH刺激后）有助于評估疾病遷延或甲狀腺癌灶殘余，以預測復發(fā)。大多數(shù)患者術(shù)后3-4周Tg水平降至最低。尚不推薦RAI殘余消融用于ATA低風險的DTC患者甲狀腺切除術(shù)后、無其他不良特征的單/多病灶乳頭狀微小癌腺葉切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)后輔助治療。ATA中度風險水平的DTC患者，應(yīng)考慮甲狀腺全切除術(shù)后采用RAI輔助治療；ATA高風險水平的DTC患者，常規(guī)推薦甲狀腺全切除術(shù)后行RAI輔助治療。

RAI劑量及治療后檢查：

ATA低風險或有低風險特征的中風險甲狀腺癌（無其他已知殘余或不良特征的少量頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），在甲狀腺全切除術(shù)后考慮RAI殘余消融時，推薦使用30mCi低劑量；對于手術(shù)范圍小于全切或近全切的甲狀腺切除術(shù)，殘余較多或需輔助治療時，推薦用更高劑量；懷疑有微小殘余且無遠處轉(zhuǎn)移，計劃行RAI作為輔助治療時，常推薦最高劑量為150mCi。行RAI殘余消融前，患者應(yīng)低碘飲食（LID）1-2周；治療后，推薦采用WBS（行或不行SPECT/CT）以確定療效。

DTC的晚期及長期管理指南

腫瘤對治療反應(yīng)良好的標準：行甲狀腺全切或近全切除術(shù)和RAI治療的患者，無瘤狀態(tài)包括：1.無癌癥的臨床癥狀、體征；2.無RAI影像學和/或頸部超聲的腫瘤相關(guān)證據(jù)；3.TSH移植治療期間血清Tg水平低（＜0.2ng/mL）或TSH刺激后＜1ng/mL。

血清Tg對DTC隨訪的作用：

需同時測定Tg和甲狀腺球蛋白抗體。在初次隨訪時，甲狀腺素治療的血清Tg水平應(yīng)每6-12月測量一次。ATA高風險的患者，Tg測定應(yīng)更為頻繁；ATA低、中風險的患者若對治療反應(yīng)良好，Tg測量的時間間隔可延長至至少12-24月。在甲狀腺激素治療的所有患者中，至少每12個月測定一次血清TSH。ATA高風險（無論對治療應(yīng)答好壞）患者及所有生化無應(yīng)答、結(jié)構(gòu)無應(yīng)答或應(yīng)答不確定的患者，應(yīng)在隨訪數(shù)年內(nèi)至少每6-12月測定一次Tg水平。

ATA低中風險且接受RAI或輔助治療的患者，若頸部超聲陰性，應(yīng)在甲狀腺素治療或TSH刺激試驗后6-18個月，使用敏感方法（＜0.2ng/mL）測定血清Tg；對于低中風險且對治療應(yīng)答良好的患者，尚不推薦重復使用TSH刺激試驗；輔助治療或甲狀腺激素治療出現(xiàn)Tg水平降低導致患者生化無應(yīng)答或結(jié)構(gòu)無應(yīng)答時，采用TSH刺激試驗重新評估治療反應(yīng)。

血清Tg測定在未行RAI治療患者中的應(yīng)用：

DTC手術(shù)切除范圍小于甲狀腺全切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)后未行RAI消融的患者，隨訪期間接受甲狀腺激素治療時應(yīng)定期測定血清Tg，Tg水平逐漸升高時，懷疑復發(fā)。

甲狀腺激素治療中TSH抑制在DTC長期隨訪中的作用：

結(jié)構(gòu)應(yīng)答不完全的患者，無絕對禁忌癥時，血清TSH應(yīng)維持在低于0.1mU/L水平；生化應(yīng)答不完全的患者，血清TSH應(yīng)維持在0.1-0.5mU/L；高危但對治療反應(yīng)良好（臨床及生化）或不確定的患者，應(yīng)考慮維持甲狀腺激素治療，保持血清TSH水平在0.1-0.5mU/L5年以上，并連續(xù)監(jiān)測，可逐步降低TSH抑制治療等級；復發(fā)風險低，對治療反應(yīng)良好（臨床及生化）或不確定的患者，血清TSH水平應(yīng)維持在較低的參考范圍（0.5-2mU/L）；治療反應(yīng)良好（臨床及生化）或不確定，未行殘余消融或輔助治療的患者，頸部超聲正常、血清Tg輕度受抑或無法測得，Tg或抗-Tg抗體未升高時，血清TSH可略高于較低參考范圍（0.5-2mU/L）。

活檢提示甲狀腺癌復發(fā)或遷延，影像學提示頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)最小徑≥8mm、頸側(cè)部淋巴結(jié)最小徑≥10mm時，應(yīng)手術(shù)清除頸部中央?yún)^(qū)和/或側(cè)部，保留未受浸潤的組織。甲狀腺癌浸潤上消化道時，推薦行手術(shù)聯(lián)合RAI和/或EBRT治療方案。

RAI治療并發(fā)癥的管理：

患者出現(xiàn)鼻淚管流出道梗阻，常表現(xiàn)為流淚過多（淚溢），易感染，此時應(yīng)考慮手術(shù)。育齡婦女接受RAI治療時，應(yīng)在治療前確定無妊娠情況，并在RAI治療后6-12月內(nèi)避免懷孕；放射性碘治療禁用于哺乳期婦女，可推遲至哺乳結(jié)束；RAI治療期間，接受總劑量≥400mCi的男性患者，應(yīng)告知有潛在不育的風險。

靶向治療在晚期甲狀腺癌中的應(yīng)用：

立體定向放射和熱消融（RFA和冷凍消融）對遠處轉(zhuǎn)移患者的治療效果良好，副作用小，可代替手術(shù)；當患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移癥狀或局部并發(fā)癥時，應(yīng)優(yōu)先考慮立體定向放射和熱消融。

全身治療（激酶抑制劑、其他選擇性療法、傳統(tǒng)化療、雙磷酸鹽、地諾塞麥）對于轉(zhuǎn)移性DTC的作用：

激酶抑制劑治療可考慮用于對RAI治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、進展迅速、臨床癥狀明顯可能危及生命，使用其他治療方法無法控制癥狀的DTC患者。可考慮使用FDA批準的激酶抑制劑，但其對總體生存率和生存質(zhì)量的影響尚無報道。激酶抑制劑一線治療無效，未出現(xiàn)抑制性不良反應(yīng)的患者，可考慮二線激酶抑制劑治療。理想情況下，此類治療應(yīng)在臨床試驗中進行。治療時，應(yīng)主動監(jiān)測患者的急性毒性反應(yīng)，并及時干預。擬行激酶抑制劑治療的患者，應(yīng)評估潛在風險、治療的益處及包括支持治療在內(nèi)的最佳治療替代方案。

此外，該指南中也指出了甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的未來研究方向，以及能夠優(yōu)化診斷、預后及治療的分子標志物、危險分層的改良建議、測定Tg和抗Tg抗體的意義及分化型甲狀腺癌患者的生存護理等。