低復(fù)發(fā)率甲狀腺癌家族有望增添新成員

　　多灶性甲狀腺乳頭狀癌（PTC）約占PTC的20%，根據(jù)癌灶大小可分為兩類(lèi)：小于1cm的微小癌已被證實(shí)在甲狀腺全切術(shù)后具有較低的復(fù)發(fā)率，因此不推薦進(jìn)行放射性碘（RAI）治療，而是長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)；然而超過(guò)1cm的肉眼可見(jiàn)的多灶性PTC由于缺乏臨床統(tǒng)計(jì)評(píng)估，其復(fù)發(fā)率尚未知，導(dǎo)致臨床醫(yī)生在治療時(shí)慎之又慎，選擇應(yīng)用RAI治療，從而可能導(dǎo)致過(guò)度治療以及潛在的增加治療相關(guān)患病率的風(fēng)險(xiǎn)。

　　因此，來(lái)自美國(guó)的科研團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性病例統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估肉眼可見(jiàn)的多灶性PTC的復(fù)發(fā)率，研究成果發(fā)表在EuropeanThyroidJournal上。

　　研究設(shè)計(jì)

　　研究團(tuán)隊(duì)對(duì)1985年至2002年、以及2008年至2015年在紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心（MSKCC）接受治療的124名多灶性甲狀腺癌患者進(jìn)行了回顧性分析，按照如下納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出其中的99例。

　　病例的隨訪：患者在術(shù)后第一年每6個(gè)月隨訪一次，隨后每6-12個(gè)月隨訪一次，由主治醫(yī)師酌情判斷，隨訪頻率由患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及臨床進(jìn)程決定。

　　患者的評(píng)估：所有患者根據(jù)第七版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）TNM分期系統(tǒng)及美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在隨訪前兩年評(píng)估患者在治療中達(dá)到的最佳效果（對(duì)接受與未接受RAI治療的患者應(yīng)用不同標(biāo)準(zhǔn)），隨訪最后一年評(píng)估并統(tǒng)計(jì)患者的疾病現(xiàn)狀，分別為：無(wú)疾病臨床證據(jù)（NED）、療效不確定、疾病持續(xù)狀態(tài)、疾病復(fù)發(fā)、甲狀腺疾病相關(guān)死亡。

　　研究結(jié)果

　　所有患者診斷時(shí)的中位年齡為47歲，最大癌灶的中位直徑為2cm，其病理類(lèi)型大多為經(jīng)典型（55%），其次為高細(xì)胞型（31%）及濾泡型（13%）。半數(shù)患者伴有淋巴結(jié)累及，其中有5例患者出現(xiàn)了肺部轉(zhuǎn)移，4例為女性，中位年齡為38歲，且原發(fā)腫瘤體積較大。

　　99例患者均接受了甲狀腺全切術(shù)，其中有5例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，所有復(fù)發(fā)患者在診斷時(shí)均伴有淋巴結(jié)累及，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，疾病復(fù)發(fā)均位于頸部。所有患者的治療效果如圖1所示。

　　所有患者治療效果（NED=Noevidenceofdisease，無(wú)疾病臨床證據(jù)）

　　ATA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與治療效果：ATA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的34位患者在長(zhǎng)期隨訪中均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者均為高風(fēng)險(xiǎn)組或中等風(fēng)險(xiǎn)組。在74例隨訪超過(guò)1年的患者中，疾病復(fù)發(fā)均出現(xiàn)在診斷后5年或更久之后。

　　RAI治療與治療效果：74例患者在術(shù)后接受了RAI治療，5例復(fù)發(fā)患者均在其列。74例患者有7例接受了額外的RAI治療，此7例患者無(wú)一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。25例患者術(shù)后僅予密切隨訪而未接受RAI治療，但在隨訪過(guò)程中有4例患者接受了RAI治療，這25例患者均未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。

　　復(fù)發(fā)患者的臨床特征：4例復(fù)發(fā)患者在診斷時(shí)均有較多的淋巴結(jié)累及，且復(fù)發(fā)時(shí)間較晚，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為11年后（表1）。在初次復(fù)發(fā)時(shí)，所有患者均未行RAI治療，3位患者行手術(shù)治療，其中1例再次復(fù)發(fā)，2例為NED；另外2例未行手術(shù)治療的患者在隨訪過(guò)程中始終為疾病穩(wěn)定狀態(tài)。

　　隨訪結(jié)束時(shí)發(fā)生復(fù)發(fā)的5例患者的臨床病理特征

　　上述5例復(fù)發(fā)患者的其他臨床特征

　　作者觀點(diǎn)

　　這是首個(gè)針對(duì)肉眼可見(jiàn)多灶性PTC臨床進(jìn)程進(jìn)行分析的研究。出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者多在診斷時(shí)有大量淋巴結(jié)累及，這可能是一個(gè)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，值得我們臨床工作者著重關(guān)注。此外，患者復(fù)發(fā)都較晚，因此我們?cè)谥委熯^(guò)程中不能忽視長(zhǎng)期隨訪的重要性。

　　在這項(xiàng)研究中，所有復(fù)發(fā)都局限于頸部而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且沒(méi)有出現(xiàn)患者死亡，因此，對(duì)于肉眼可見(jiàn)的多灶性PTC，如果沒(méi)有甲狀腺外侵犯或者淋巴結(jié)累及，有望被劃分為低復(fù)發(fā)率腫瘤。但由于本研究中位隨訪時(shí)間較短，以及回顧性研究存在的一些缺陷，最終的結(jié)論仍需要更多的證據(jù)支持。