揭秘優(yōu)甲樂(lè)“失效”背后的真正原因！

　　優(yōu)甲樂(lè)的有效成分是左旋甲狀腺素（L-T4），其含量明確，藥效好，主要用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的補(bǔ)充及替代治療。但由于臨床醫(yī)生及患者對(duì)優(yōu)甲樂(lè)的認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有掌握其服用方法，常誤認(rèn)為優(yōu)甲樂(lè)“失效”，導(dǎo)致病情控制不佳。

　　由于甲狀腺疾病的患病率越來(lái)越高，醫(yī)生使用優(yōu)甲樂(lè)的頻率也越來(lái)越高。很多人會(huì)問(wèn)，為什么說(shuō)明書(shū)上推薦晨起空腹服用優(yōu)甲樂(lè)？甚至有時(shí)候，盡管我們認(rèn)為優(yōu)甲樂(lè)的使用劑量已經(jīng)充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？說(shuō)到底還是我們自身對(duì)優(yōu)甲樂(lè)的認(rèn)識(shí)不足，其實(shí)很多原因都會(huì)影響優(yōu)甲樂(lè)的吸收，導(dǎo)致其藥物濃度下降。

　　大家都知道，對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌來(lái)說(shuō)，TSH抑制治療是一個(gè)非常重要的手段。但是臨床上發(fā)現(xiàn)，有些病人已經(jīng)吃了很多優(yōu)甲樂(lè)了，但是TSH水平還是未得到很好的抑制。是否像其他專家所說(shuō)，跟有些病人體內(nèi)缺乏脫碘酶有關(guān)呢？

　　如果臨床發(fā)現(xiàn)，我們認(rèn)為優(yōu)甲樂(lè)的服用量已經(jīng)足了，但是TSH還是不抑制，要詢問(wèn)一下幾點(diǎn)。

　　1、優(yōu)甲樂(lè)的來(lái)源：有些患者的優(yōu)甲樂(lè)是從藥店購(gòu)買(mǎi)的，但是不排除藥店會(huì)有假藥的可能。

　　2、如果能確定優(yōu)甲樂(lè)是來(lái)自正規(guī)醫(yī)院，還需進(jìn)一步詢問(wèn)患者的服藥時(shí)間是否正確；服藥的依從性是否很好；吃藥之后有沒(méi)有立即喝牛奶、豆?jié){等，有沒(méi)有吃鈣片等，因?yàn)檫@些會(huì)影響優(yōu)甲樂(lè)的吸收。

　　3.、詢問(wèn)有無(wú)胃腸道疾病，是否服用質(zhì)子泵抑制劑等；有無(wú)乳糖不耐受的表現(xiàn)，如喝牛奶不耐受。

　　4、如果上述情況都排除了，再考慮其他因素：如甲狀腺激素抵抗綜合癥，比較少見(jiàn)的有脫碘酶異常；更少見(jiàn)的病因是垂體單純對(duì)T3反應(yīng)差。

　　對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，首先要做的就是排除影響優(yōu)甲樂(lè)吸收的因素，之后可以試著加用藥物劑量，或者將一部分L-T4替換成甲狀腺片服用，因?yàn)榧谞钕倨锩婧蠺3成分，再?gòu)?fù)查甲功。如果TSH收到抑制了，提示這部分患者真有可能是脫碘酶異常導(dǎo)致的。但要注意：脫碘酶異常只會(huì)發(fā)生在甲狀腺全切除后的患者，因此并不常見(jiàn)。

　　關(guān)于服藥方面總結(jié)的一點(diǎn)心得，供大家學(xué)習(xí)和指正。

　　1、辯真?zhèn)伪鎰e優(yōu)甲樂(lè)的真?zhèn)?，告知患者要在正?guī)醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)，不要因小失大。

　　2、正確貯藏以前有位甲減患者長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂(lè)治療，病情控制的很好，但是一到夏天其甲狀腺功能的指標(biāo)就波動(dòng)很大。詢問(wèn)再三后，才發(fā)現(xiàn)他并未將藥物放入冰箱冷藏，而是放在臥室內(nèi)，由于高溫導(dǎo)致藥物失效變質(zhì)。因此，我們要告知患者按照藥物說(shuō)明書(shū)所述存放：25℃以下冷藏。

　　3、服藥時(shí)間和依從性優(yōu)甲樂(lè)是最常用補(bǔ)充甲狀腺激素的藥物，因?yàn)槠溆休^長(zhǎng)的半衰期（約7天），故一天僅需服用一次便能獲得穩(wěn)定的血藥濃度。因?yàn)榕c食物同服可能會(huì)影響優(yōu)甲樂(lè)的藥物吸收，所以如果有可能，推薦優(yōu)甲樂(lè)的服藥時(shí)間是清晨空腹，服藥30分鐘后方可吃早餐，也有研究報(bào)告服用后60分鐘后進(jìn)食為最佳。因?yàn)榕c食物同服可能會(huì)影響優(yōu)甲樂(lè)的藥物吸收。如果藥物劑量稍大，也可以分兩次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小時(shí)后）服用。有人會(huì)問(wèn)：為什么常規(guī)不推薦睡前服藥呢？因?yàn)榍宄糠幐霞谞钕偌に氐臅円构?jié)律性變化。一般來(lái)說(shuō)，服用優(yōu)甲樂(lè)5-6h后達(dá)高峰，如果你晚上吃，凌晨三點(diǎn)左右恰好達(dá)峰，興奮得心臟嘣嘣跳，那還要不要快樂(lè)得睡覺(jué)了？但是在日常生活中，藥物的依從性也是需要考慮的問(wèn)題?，F(xiàn)在的許多年輕人起床很晚，但又需要在上班前解決早餐，在這種情況下，睡前服藥或許是最佳的選擇。

　　4、影響優(yōu)甲樂(lè)吸收的食物許多研究發(fā)現(xiàn)，有些飲食或影響優(yōu)甲樂(lè)的吸收，如：葡萄柚，黃豆類(lèi)，濃咖啡，牛奶以及高纖維飲食等，因避免與此類(lèi)食物同服。之前也遇到過(guò)患者使用優(yōu)甲樂(lè)效果不佳的，最后才發(fā)現(xiàn)是由于該患者每天早上必喝豆?jié){，告知其豆?jié){對(duì)藥物的影響后，他再也不早上喝了，甲狀腺功能的相關(guān)指標(biāo)也正常了。這也是為什么關(guān)教授會(huì)提示要詢問(wèn)患者服用優(yōu)甲樂(lè)后有無(wú)喝豆?jié){和牛奶。Tips：優(yōu)甲樂(lè)應(yīng)用白水送服，半小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)任何食物。

　　5、影響優(yōu)甲樂(lè)吸收的藥物消膽胺和考來(lái)替泊：可與L-T4形成難溶性復(fù)合物，妨礙優(yōu)甲樂(lè)的吸收。Tips：優(yōu)甲樂(lè)應(yīng)在服用消膽胺和考來(lái)替泊前4-5h前服用。含鋁、鐵、鈣的藥物：如胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、鈣片等，可在腸道內(nèi)與L-T4發(fā)生絡(luò)合，妨礙其吸收。Tips：優(yōu)甲樂(lè)應(yīng)在服用上述藥物前至少2h服用。影響胃液PH值的藥物：H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑通過(guò)抑制胃酸分泌影響PH值，妨礙其吸收。Tips：優(yōu)甲樂(lè)應(yīng)在服用上述藥物前至少4h服用。

　　6、影響優(yōu)甲樂(lè)吸收的疾病如乳糜癥、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障礙綜合癥。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情況，比如喝牛奶不耐受等：因?yàn)閮?yōu)甲樂(lè)里含有乳糖的成分，這部分病人可能會(huì)對(duì)優(yōu)甲樂(lè)不耐受。

　　7、影響優(yōu)甲樂(lè)清除的藥物由于L-T4主要在肝臟代謝，因此任何具有肝酶誘導(dǎo)作用的藥物，如巴比妥鹽、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等會(huì)加速L-T4的代謝，增加肝臟清除率，導(dǎo)致體內(nèi)作用時(shí)間縮短，血藥濃度下降。Tips：患者同時(shí)服用這些藥物時(shí)，需要增加優(yōu)甲樂(lè)的用量。補(bǔ)充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4-6周的時(shí)間。所以治療初期，每隔4-6周測(cè)定相關(guān)激素指標(biāo)，然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)的劑量，直至達(dá)到治療目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查1次有關(guān)激素指標(biāo)。如果治療不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)仔細(xì)尋找原因，如是否告知患者正確的服藥時(shí)間和注意事項(xiàng)，有無(wú)影響藥物吸收的情況，逐一排查。