10 個(gè)問(wèn)題，了解甲狀腺癌

　　甲狀腺癌是發(fā)生于甲狀腺的惡性腫瘤，也是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤。

　　據(jù)報(bào)道，美國(guó)甲狀腺癌的治愈率超過(guò) 90%，國(guó)內(nèi)也接近 85%。越早進(jìn)行治療，治愈的可能性就越大。

　　1. 甲狀腺結(jié)節(jié)一定會(huì)發(fā)展成甲狀腺癌嗎？

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺里面長(zhǎng)了腫塊，是甲狀腺疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)形式之一，并不是某一種特定的疾病。

　　臨床上只有約 5%～15% 的甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的甲狀腺癌，其余都是良性的，無(wú)癥狀的結(jié)節(jié)定期檢查即可。

　　2. 為什么會(huì)得甲狀腺癌？

　　現(xiàn)今為止，甲狀腺癌的發(fā)病病因仍未完全清楚。但可能與以下幾個(gè)原因有關(guān)：

　　童年期頭頸部放射線照射史或者放射性塵埃接觸史；

　　碘攝入過(guò)量；

　　有全身放射治療史；

　　有甲狀腺癌的既往史或家族史；

　　女性；

　　年齡 ＜ 14 歲或者 ＞ 70 歲。

　　3. 甲狀腺癌有什么表現(xiàn)？

　　甲狀腺癌早期不會(huì)有明顯的表現(xiàn)，常以無(wú)痛性頸部腫塊或結(jié)節(jié)而就診，或者體檢中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)為甲狀腺癌。

　　后期，隨著甲狀腺的增大，可能會(huì)引起聲音改變、脖子和咽喉部疼痛、吞咽困難、頸部淋巴結(jié)腫大，還可能伴有面容潮紅、心動(dòng)過(guò)速及頑固性腹瀉等表現(xiàn)。

　　當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，可能出現(xiàn)一系列人體其他系統(tǒng)的癥狀，如頭痛、視力下降、咳嗽、咯血、胸痛、腹痛、黃疸、骨痛等。

　　4. 發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌怎么辦？

　　目前治療甲狀腺癌有以下幾種治療方案：

　　手術(shù)治療；

　　TSH 抑制治療及甲狀腺素替代治療；

　　同位素碘 131 治療；

　　靶向藥物治療、化療、姑息治療等。

　　所有甲狀腺癌一旦確診均推薦手術(shù)切除。通過(guò)手術(shù)，不僅能清楚原發(fā)病灶，還可以準(zhǔn)確判斷癌癥的組織類(lèi)型和分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等情況，對(duì)未來(lái)預(yù)后有積極的意義。

　　對(duì)于不能接受手術(shù)治療的病人，會(huì)建議選擇放、化療，或者其他治療。

　　5. 甲狀腺癌的手術(shù)類(lèi)型有哪些？

　　甲狀腺手術(shù)主要分兩類(lèi)：

　　甲狀腺全切除或近全切除術(shù)，伴或不伴淋巴結(jié)清掃；

　　甲狀腺腺葉切除。

　　現(xiàn)在為了預(yù)防甲狀腺癌的復(fù)發(fā)，大多都采取前一種手術(shù)方式。

　　6. 甲狀腺癌術(shù)后還需要長(zhǎng)期吃藥嗎？

　　由于手術(shù)導(dǎo)致大部分或全部甲狀腺切除，甲狀腺素分泌減少，所以一般都需要終身服用甲狀腺素替代治療。部分病人可能需要服用超過(guò)替代治療的甲狀腺素劑量。

　　另外，手術(shù)后若出現(xiàn)甲狀旁腺功能減低，還需要補(bǔ)鈣。

　　至于甲狀腺素服用的劑量，會(huì)根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)的情況而有所不同：

　　高?；颊?TSH 需抑制在 0.1 以下；

　　中?；颊?TSH 抑制在 0.1～0.5 之間；

　　低?；颊?TSH 抑制在 0.5～2 之間即可。

　　除此之外，還要考慮年齡、心臟功能等情況，對(duì)甲狀腺藥物的耐受度也要考慮。建議中高?；颊呓K身抑制，低?；颊咭种浦委煏r(shí)間 5～10 年，之后改為替代治療。

　　7. 甲狀腺癌手術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥該如何治療？

　　術(shù)后的并發(fā)癥主要有以下兩種：

　?。?）甲狀旁腺功能減退：可分為暫時(shí)性和永久性，它們的臨床表現(xiàn)均為低鈣血癥。

　　對(duì)于暫時(shí)性低鈣血癥，可對(duì)癥給予補(bǔ)充鈣劑；

　　而對(duì)于永久性甲狀旁腺功能減退的患者，則需長(zhǎng)期服用維生素 D 及鈣劑，無(wú)法糾正者可能需要補(bǔ)充甲狀旁腺激素（PTH）或進(jìn)行甲狀旁腺移植。

　　（2）聲音嘶啞、說(shuō)話困難：大多患者都是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中，控制發(fā)聲的喉返神經(jīng)受到刺激，神經(jīng)水腫引起的暫時(shí)性說(shuō)話聲嘶、困難，待水腫消除后可恢復(fù)。

　　8. 甲狀腺術(shù)后可能出現(xiàn)哪些后遺癥？

　　甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)后遺癥有：聲音嘶啞、說(shuō)話困難、甲狀旁腺功能低下、出血、感染、氣管 / 食管損傷等。

　　9. 甲狀腺癌患者術(shù)后多久復(fù)查一次？

　　一定要注重隨訪，定期監(jiān)測(cè)甲狀腺激素和 TSH 水平，調(diào)整劑量期間 1 個(gè)月檢查一次，以后每 3～6 月應(yīng)當(dāng)檢查一次，避免藥物過(guò)量或不足帶來(lái)的副作用和影響治療效果。

　　必要時(shí)可定期 B 超或者 CT（MRI）檢查，亦可行全身放射碘掃描追蹤。

　　10. 甲狀腺癌患者術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？

　?。?）培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣

　　忌煙酒及刺激性食物；

　　避免過(guò)度勞累，保持充足睡眠；

　　適當(dāng)鍛煉增強(qiáng)抵抗力，防止因感冒引起咽部充血、不適。

　?。?）術(shù)后康復(fù)

　　遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查；

　　頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后的病人，在切口愈合后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，防止瘢痕收縮，一般術(shù)后 2～3 月內(nèi)應(yīng)避免頸部的劇烈活動(dòng)。

　?。?）做自己的醫(yī)生

　　自檢：學(xué)會(huì)自行頸部檢查的方法，如發(fā)現(xiàn)腫塊、結(jié)節(jié)，及時(shí)復(fù)查；

　　自查：服藥期間若出現(xiàn)心慌、怕熱等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。

　　甲狀腺癌規(guī)范化診治理念更新及其意義

　　目前，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增高。其中，分化型甲狀腺癌主要包括乳頭狀癌和濾泡癌，構(gòu)成比＞90%。甲狀腺癌發(fā)病率迅速增長(zhǎng)主要?dú)w因于甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率的迅速增加，尤其是癌灶直徑＜1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌構(gòu)成比迅速增加。甲狀腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、性別、放射線暴露史、家族史等。然而這種甲狀腺癌疾病譜的變化，可能更多緣于頸部超聲篩査的普及，使得甲狀腺癌病人得以早期診斷和治療。近年來(lái)，甲狀腺癌診治理念有很多更新。特別是2014年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）年會(huì)及將于2015年初發(fā)布的新版ATA指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新版指南），尤其值得關(guān)注。

　　1.甲狀腺癌影像定位-細(xì)胞病理-分子靶標(biāo)多層次早期診斷體系

　　1.1 超聲檢査在甲狀腺癌診斷體系中不可或缺

　　以往有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率高達(dá)85%。典型的超聲特征包括：顯著低回聲、微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱徑＞橫徑、血供豐富、可疑淋巴結(jié)。但是目前所面臨的問(wèn)題是甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)的多樣化。

　　對(duì)于多種鈣化形式，即結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在粗大鈣化和微小鈣化，與僅存在微小鈣化超聲特征結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差異。結(jié)節(jié)內(nèi)僅存在粗大鈣化特征時(shí)不足以診斷甲狀腺乳頭狀癌；超聲成像表現(xiàn)為微囊區(qū)域內(nèi)膠質(zhì)晶體明亮反光，引起后方回聲增強(qiáng)時(shí)，極易與微鈣化混淆導(dǎo)致誤診。

　　但是，當(dāng)囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)實(shí)性成分偏于囊壁一側(cè)并且合并微鈣化特征時(shí)，提示惡性風(fēng)險(xiǎn)倍增，存在細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢査（FNA）指征；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富不能作為診斷甲狀腺乳頭狀癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。即使甲狀腺濾泡癌中也僅有10%～22%超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富；甲狀腺濾泡癌超聲表現(xiàn)也有別與甲狀腺乳頭狀癌，多為等回聲或者高回聲，鈣化少見(jiàn)，形態(tài)更加飽滿（橫徑＞縱徑），同時(shí)結(jié)節(jié)邊界相對(duì)規(guī)則；高達(dá)55%的良性結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕賹?shí)質(zhì)相比也會(huì)呈現(xiàn)低回聲，使得低回聲結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)診斷缺乏特異性。

　　近年來(lái)，各種超聲新技術(shù)如超聲彈性成像、三維超聲成像、“螢火蟲(chóng)”成像及超聲造影等應(yīng)運(yùn)而生，但是單純依靠影像學(xué)檢査仍無(wú)法達(dá)到精準(zhǔn)診斷目的。因此，細(xì)胞病理學(xué)輔助診斷即FNA技術(shù)日益受到關(guān)注。

　　1.2 FNA是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最經(jīng)濟(jì)有效的方法

　　根據(jù)目前ATA指南，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理意見(jiàn)以FNA檢査結(jié)果為依據(jù)，是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感性和特異性最高的方法。但是，此項(xiàng)技術(shù)受傳統(tǒng)理念的影響及醫(yī)院技術(shù)條件的限制，在國(guó)內(nèi)并未得到廣泛開(kāi)展，已開(kāi)展的單位僅占21%。

　　我科自2012年逐步開(kāi)展甲狀腺結(jié)節(jié)FNA 診斷技術(shù)，至2014年10月，對(duì)7000例甲狀腺結(jié)節(jié)病人7382 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行FNA檢査，并遵循2007年美國(guó)國(guó)家癌癥研究所推出的甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告共識(shí)——Bethesda系統(tǒng)，分為6種不同惡性風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別診斷。其中，標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意者的結(jié)節(jié)165個(gè)（2.2%），良性結(jié)節(jié)3202個(gè)（43.4%），意義不明的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變的結(jié)節(jié)621個(gè)（8.4%），無(wú)濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤，可疑惡性腫瘤的結(jié)節(jié)734個(gè)（9.9%），惡性腫瘤的結(jié)節(jié)2660個(gè) （36%）。臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于超聲可疑的結(jié)節(jié)行FNA檢査，約43.4%的結(jié)節(jié)為良性，極大避免了診斷性的過(guò)度治療。

　　2012年《中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》同時(shí)推薦FNA樣本洗脫液Tg檢測(cè)技術(shù)，多家單位已應(yīng)用于臨床，主要針對(duì)診斷不清的頸部腫物以及可疑腫大淋巴結(jié)組織來(lái)源的診斷，均有明顯的指導(dǎo)意義，診斷敏感性、特異性均較高。

　　值得關(guān)注的是，新版指南對(duì)于FNA指征有所更新細(xì)化。指出：

　　超聲檢査對(duì)于原發(fā)灶直徑＜1 cm，超聲檢査不合并高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，推薦隨訪至＞1 cm后再行FNA檢査；

　　如果超聲檢査考慮頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)來(lái)源于甲狀腺癌，推薦對(duì)頸部可疑淋巴結(jié)行FNA檢査及洗脫液Tg檢測(cè)。

　　甲狀腺濾泡癌直徑＜2 cm時(shí)很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示高回聲結(jié)節(jié)直徑至少＞2 cm才考慮行FNA進(jìn)一步檢査。

　　但是國(guó)內(nèi)存在復(fù)雜的就診情況，很多體檢發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)病人極度擔(dān)憂，因恐癌等精神負(fù)擔(dān)迫切要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)立刻作出明確診斷，而進(jìn)一步選擇進(jìn)行 FNA檢査。尤其部分甲狀腺微小癌合并高侵襲性生物行為及早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這類(lèi)病人如何精確篩選，指導(dǎo)手術(shù)方案，是更多醫(yī)療工作者、科研機(jī)構(gòu)迫切希望通過(guò)循證醫(yī)學(xué)研究解決的社會(huì)問(wèn)題。

　　1.3 分子診斷助力甲狀腺癌全新診治理念

　　分子診斷已經(jīng)滲透到臨床的各個(gè)領(lǐng)域，如乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、胃腸癌等，不僅引領(lǐng)臨床診斷、預(yù)后評(píng)估進(jìn)人基因分析時(shí)代，而且充分體現(xiàn)診治個(gè)體化、指導(dǎo)靶向治療。對(duì)于甲狀腺癌，分子診斷的優(yōu)勢(shì)尤其體現(xiàn)在對(duì)FNA診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前進(jìn)一步評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)提供了可能。新版指南提出聯(lián)合檢測(cè)基因突變和重組（BRAF，RAS，RET/ PTC，PAX8/PPAR y）可進(jìn)一步提高診斷敏感性。

　　對(duì)FNA診斷意義不明的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變病人，診斷敏感性提高到63%～80%；

　　對(duì)FNA診斷濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤病人，18%～39%的標(biāo)本至少存在一個(gè)分子靶標(biāo)陽(yáng)性結(jié)果，提示惡性風(fēng)險(xiǎn)87%；

　　對(duì)FNA診斷可疑惡性病人其甲狀腺癌診斷陽(yáng)性預(yù)計(jì)值＞95%，而當(dāng)聯(lián)合檢測(cè)表現(xiàn)為全陰性時(shí)，僅28%的病人為甲狀腺癌。

　　新版指南同時(shí)提出TERT啟動(dòng)子突變更加有效評(píng)估甲狀腺癌不良預(yù)后，并且TERT啟動(dòng)子突變可作為分化型甲狀腺癌無(wú)瘤生存（OR4.68；95%CI 1.54-14.27）和死亡風(fēng)險(xiǎn) （HR 10.35；95% CI 2.01-53.24）的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。尤其，當(dāng)TERT啟動(dòng)子突變與BRAF突變共存時(shí)，與甲狀腺癌高侵襲性及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)更加明顯的相關(guān)性。

　　值得注意的是，行FNA檢査時(shí)，在穿刺過(guò)程中增加樣本細(xì)胞量確認(rèn)環(huán)節(jié)十分重要，不僅提高細(xì)胞病理學(xué)診斷率，同時(shí)確保FNA 診斷不清時(shí)足以提取基因進(jìn)行分子標(biāo)記物檢測(cè)，必要時(shí)可選擇行粗針穿刺聯(lián)合分子診斷進(jìn)一步提高診斷率。

　　2.分化型甲狀腺癌手術(shù)治療新理念

　　分化型甲狀腺癌中乳頭狀癌約占85%，另外12%具有濾泡組織學(xué)特征，包括經(jīng)典甲狀腺濾泡癌和嗜酸細(xì)胞腫瘤，低分化甲狀腺癌＜3%。分化型甲狀腺癌治療基本目標(biāo)是提高總體存活率和無(wú)病存活率，減少腫瘤殘留或者復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移等伴隨癥狀發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且精確進(jìn)行疾病分期及危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)規(guī)范化隨訪同時(shí)避免不必要的治療。

　　2.1 分化型甲狀腺癌治療具體目標(biāo)

　　新版指南中分化型甲狀腺癌治療具體目標(biāo)是：

　　完整切除甲狀腺癌原發(fā)灶，以及侵襲到甲狀腺被膜外的腫瘤組織和臨床診斷的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。手術(shù)切除完整性是甲狀腺癌規(guī)范化治療體系的前提，殘存的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是甲狀腺癌殘留和復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)原因。

　　規(guī)范的手術(shù)是影響預(yù)后最重要的因素，盡量減少甲狀腺癌進(jìn)一步復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。盡管對(duì)于部分病人，核素治療、TSH抑制治療和其他治療也可能改善預(yù)后，但和手術(shù)對(duì)預(yù)后效果的影響相比只發(fā)揮輔助作用。

　　為了使術(shù)后核素治療更加有效，消融殘留或轉(zhuǎn)移性病灶，初次手術(shù)行甲狀腺全切除很關(guān)鍵。

　　精確的疾病分期和危險(xiǎn)分層可以指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估、隨訪計(jì)劃和后續(xù)治療，同樣是甲狀腺癌規(guī)范化治療體系的基準(zhǔn)。

　　2.2 分化型甲狀腺癌手術(shù)方案

　　國(guó)內(nèi)指南規(guī)范了分化型甲狀腺癌原發(fā)腫瘤手術(shù)治療方式，僅有全或近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)兩種，術(shù)式的選擇需根據(jù)其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和病人意愿綜合考慮。因此，在臨床過(guò)程中，手術(shù)方式隨意性仍很大。

　　新版指南對(duì)于術(shù)式的選擇有了更明確的解釋和界定，體現(xiàn)了更理性的治療理念。

　　對(duì)于甲狀腺癌直徑＞4 cm，合并腺外浸潤(rùn)（cT4期），或明顯轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（cN1期），或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM1期）者，初始手術(shù)方案應(yīng)包括甲狀腺全切或近全切除術(shù)以及清除相應(yīng)的癌腫侵犯組織和轉(zhuǎn)移灶。

　　對(duì)于甲狀腺癌直徑1～4 cm，不合并腺外浸潤(rùn)，并且術(shù)前檢査不合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0期）病人，初始手術(shù)方案可行雙側(cè)切除（即甲狀腺全或近全切除術(shù)）或單側(cè)切除（腺葉切除術(shù)）。甲狀腺腺葉切除術(shù)對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的乳頭狀癌和濾泡癌初始治療是足夠的。

　　對(duì)于甲狀腺微小癌（直徑＜1 cm）不合并腺外浸潤(rùn)，并且術(shù)前檢査不合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0 期）病人，初始手術(shù)方案應(yīng)選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)。

　　在反復(fù)行FNA及聯(lián)合分子標(biāo)記物檢査均無(wú)法診斷，病人又存在甲狀腺癌高危因素及惡性高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征等影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，才考慮手術(shù)行腺葉切除術(shù)而不是腫物剜除術(shù)協(xié)助診斷，而對(duì)側(cè)腺體合并甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)可以行雙側(cè)甲狀腺全切除，但當(dāng)對(duì)側(cè)腺體結(jié)節(jié)并不考慮惡性時(shí)并不推薦行雙側(cè)甲狀腺全切除。

　　2.3 分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)

　　原有的指南均建議在有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌病人行病灶同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）清掃術(shù)。對(duì)于臨床診斷有明確頸側(cè)區(qū)（主要是Ⅱ～Ⅴ區(qū)，少數(shù)Ⅰ、Ⅶ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，建議行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于部分明確中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高的病人，可考慮擇區(qū)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　新版指南進(jìn)一步明確定義治療性與預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃指征如下：

　　術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)＞8～10mm的可疑淋巴結(jié)，F(xiàn)NA結(jié)果會(huì)影響手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)行可疑淋巴結(jié)FNA檢査及洗脫液Tg檢査。術(shù)前檢査提示中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行中央組淋巴結(jié)清掃的病人。

　　對(duì)于術(shù)前檢査提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移（cN0期），但是甲狀腺癌原發(fā)灶T3或T4期，或者術(shù)前檢査提示側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b），或者中央組淋巴結(jié)性質(zhì)會(huì)影響后續(xù)治療的病人，建議行單側(cè)或者雙側(cè)預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃。

　　對(duì)于T1或T2期甲狀腺癌，無(wú)侵犯，不合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0期），尤其是甲狀腺濾泡癌，行甲狀腺全切除術(shù)即可，無(wú)需行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　推薦行治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)前，行FNA檢査取得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性診斷。

　　2.4 術(shù)中喉返（上）神經(jīng)和甲狀旁腺保護(hù)

　　喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的保護(hù)一直是甲狀腺術(shù)中最關(guān)注的2個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，近年在相關(guān)保護(hù)技術(shù)的引領(lǐng)下，相關(guān)操作理念也取得了顯著的發(fā)展和更新。

　　國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家普遍認(rèn)為甲狀腺術(shù)中必須肉眼識(shí)別保護(hù)喉返神經(jīng)，處理甲狀腺上極時(shí)能夠識(shí)別喉上神經(jīng)，更加有利于保證聲音質(zhì)量。近5年，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)也逐漸得到國(guó)內(nèi)甲狀腺外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。2013年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南（中國(guó)版）》。至2014年，國(guó)內(nèi)已有132家醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)在甲狀腺術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。特別值得一提的是，在甲狀腺術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí)不僅可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)，甚至喉上神經(jīng)功能變化，而且可以有效發(fā)現(xiàn)和解讀各種非肉眼可見(jiàn)的喉返神經(jīng)損傷機(jī)制早期避免牽拉、電熱、卡壓等高風(fēng)險(xiǎn)操作。喉返神經(jīng)保護(hù)已受到越來(lái)越多的外科醫(yī)生重視，并發(fā)癥明顯減少。

　　傳統(tǒng)甲狀腺旁腺的保護(hù)主要依賴(lài)肉眼識(shí)別和保護(hù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家在甲狀腺旁腺保護(hù)領(lǐng)域，享有國(guó)外醫(yī)生尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)，即可以術(shù)中輔以納米碳示蹤技術(shù)對(duì)于旁腺負(fù)顯影（甲狀腺組織及周?chē)馨徒Y(jié)呈黑色顯影，而甲狀旁腺不顯影）以利于識(shí)別和保護(hù)。在定位甲狀旁腺后更加精準(zhǔn)定位甲狀旁腺血供，尤其是在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，有效避免甲狀旁腺血供損傷同時(shí)，也有利于中央組淋巴結(jié)切除更加徹底。部分甲狀旁腺甚至位于甲狀腺內(nèi)，在確認(rèn)的情況下，進(jìn)行甲狀旁腺自體移植到帶狀肌或者胸鎖乳突肌上，可有效的避免永久性甲狀旁腺功能低下。

　　3.甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估體系

　　甲狀腺癌AJCC/UICC分期及2009年ATA指南風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)于甲狀腺癌預(yù)后評(píng)估具有重要指導(dǎo)意義。新版指南更加注重淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，甲狀腺癌基因突變狀態(tài)，以及特殊的組織類(lèi)型等對(duì)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層的影響。

　　3.1 低風(fēng)險(xiǎn)分層

　　原指南中，分化型甲狀腺癌低風(fēng)險(xiǎn)分層包括腺體內(nèi)甲狀腺癌且不合并血管侵犯者。新版指南進(jìn)一步定義包含：

　　合并少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如cN0，但是病理檢査發(fā)現(xiàn)S5枚微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均＜0.2 cm）；

　　甲狀腺內(nèi)的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌；

　　甲狀腺內(nèi)的分化型甲狀腺濾泡癌合并輕微被膜或者血管侵犯；

　　甲狀腺內(nèi)微小乳頭狀癌不論BRAF突變是否陽(yáng)性，都屬于低風(fēng)險(xiǎn)分層。

　　3.2 中風(fēng)險(xiǎn)分層

　　原指南中，分化型甲狀腺癌中風(fēng)險(xiǎn)分層包括顯微鏡下侵及甲狀腺周?chē)?a target="_blank" href="http://m.xataih.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">軟組織，侵犯血管，核素治療時(shí)甲狀腺床外仍存在攝碘病灶，高侵襲性組織類(lèi)型。新版指南進(jìn)一步定義包含：

　　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1，病理檢査發(fā)現(xiàn)＞5枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均＜3 cm）；

　　BRAF突變陽(yáng)性的甲狀腺腺內(nèi)乳頭狀癌（直徑1～4 cm）；

　　BRAF突變陽(yáng)性的多灶的甲狀腺微小癌合并腺外浸潤(rùn)。

　　3.3 高風(fēng)險(xiǎn)分層

　　原指南中，分化型甲狀腺癌高風(fēng)險(xiǎn)分層包含明顯的腺外浸潤(rùn)，癌腫未完整切除，證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后高Tg水平提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。新版指南特別提出：

　　合并較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑＞3 cm）；

　　甲狀腺濾泡癌突破被膜侵及血管均屬于高風(fēng)險(xiǎn)分層。

　　國(guó)內(nèi)關(guān)于甲狀腺癌長(zhǎng)期隨訪的研究尚十分有限，ATA指南中各項(xiàng)指征直接應(yīng)用于我國(guó)甲狀腺癌病人是否適合，是否需要等待國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持，仍然期待更多的專(zhuān)家共識(shí)。

　　但是，不可否認(rèn)，新版指南再次對(duì)國(guó)內(nèi)外甲狀腺癌規(guī)范化診治理念進(jìn)行了里程碑式的更新，徹底顛覆了甲狀腺癌傳統(tǒng)診治隨意性強(qiáng)，規(guī)范化診治體系不完善、診療指征含糊、不確切等弊端。

　　更加注重超聲檢査聯(lián)合FNA及分子診斷的甲狀腺癌影像定位-細(xì)胞病理-分子靶標(biāo)多層次早期診斷體系，術(shù)前更加精準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)甲狀腺風(fēng)險(xiǎn)分層，使甲狀腺治療體系中的手術(shù)策略有章可循，有理可依，有效避免腫瘤殘留和復(fù)發(fā)，同時(shí)盡量為低風(fēng)險(xiǎn)病人保留腺體功能。

　　極大推進(jìn)甲狀腺癌規(guī)范化診治理念更加精細(xì)化，循證醫(yī)學(xué)化，甚至在中國(guó)甲狀腺癌國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)即將出臺(tái)之際，推動(dòng)我國(guó)規(guī)范化甲狀腺癌診治理念邁向“國(guó)標(biāo)”化的新時(shí)代。

　　如果您有任何健康方面的疑問(wèn)請(qǐng)?zhí)砑游⑿殴娞?hào)：健客健康咨詢(xún)，健客健康咨詢(xún)?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸?zhuān)業(yè)的疾病咨詢(xún)和健康資訊，健客健康咨詢(xún)真誠(chéng)為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個(gè)人更健康。