治療甲亢的“三大武器”

　　抗甲狀腺藥物（ATD）、同位素（131I）及手術(shù)是目前一致公認(rèn)的治療甲亢的“三板斧”。根據(jù)不同甲亢患者的個(gè)體特點(diǎn)，臨床醫(yī)生會(huì)未患者選擇最合適的一種?？辜谞钕偎幬铮òㄟ溥蝾?lèi)、硫脲類(lèi)）是甲亢的基礎(chǔ)治療，其作用在于抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。甲亢藥物治療時(shí)間一般為1～2年，緩解率平均為50%。延長(zhǎng)藥物治療療程仍反復(fù)發(fā)作的甲亢患者，宜采用同位素治療和手術(shù)治療。兩者均通過(guò)破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的合成和分泌，來(lái)治療甲亢。兩者均具有療程短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，但甲減的發(fā)生率高。

　　藥物治療：防復(fù)發(fā)是重點(diǎn)

　　合理把握適應(yīng)證病情輕，甲狀腺輕、中度腫大，年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)者，術(shù)前準(zhǔn)備或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者，放射性131I治療前后的輔助治療。

　　藥物療程個(gè)體化根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案。藥物治療多在4周左右發(fā)揮藥效。臨床癥狀緩解后，可開(kāi)始減量。3～4月后，若病情控制良好，可轉(zhuǎn)入維持治療（1.5～2年），有的患者甚至需要3年。

　　去除疾病因素地方性甲狀腺腫主要以補(bǔ)充碘鹽為主，中度以上甲狀腺腫大者在補(bǔ)碘基礎(chǔ)上加服左甲狀腺素片。單純性甲狀腺腫及TSH正常的患者，需用甲狀腺激素替代治療。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）滴度高者，若服藥后TRAb逐步下降，說(shuō)明藥物治療有效；TRAb轉(zhuǎn)陰，藥物治療可停止；TRAb異常升高：疾病復(fù)發(fā)可能性很大。

　　生活方式配合科學(xué)飲食，禁食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦皮等；避免使用碘鹽；禁用胺碘酮以及含碘的維生素、潤(rùn)喉片等；避免長(zhǎng)期遭遇電離輻射；避免精神緊張和情緒異常波動(dòng)；戒煙等。

　　同位素：治療有利弊，復(fù)發(fā)概率低

　　同位素使治療難治性甲亢的有力武器，被稱(chēng)為“不開(kāi)刀的內(nèi)科手術(shù)”。碘是合成甲狀腺激素的原料，甲亢患者的攝碘率明顯增加。131I是碘的同位素，可以被甲狀腺濾泡攝入，131I在衰變過(guò)程中釋放β射線(xiàn)。β射線(xiàn)有較強(qiáng)的電離輻射能力，且在組織中有一定的射程，可形成“交叉火力”（crossfire）效應(yīng)，令甲狀腺中心部位接受的輻射劑量高于腺體邊緣部位，從而使部分合成甲狀腺激素的甲狀腺濾泡細(xì)胞變性和壞死，減少甲狀腺激素的合成和分泌，甲狀腺體積也隨之縮小，由此達(dá)到治療甲亢的目的。

　　療效立竿見(jiàn)影由于131I在甲狀腺外組織中分布少、滯留時(shí)間短，故對(duì)骨髓、性腺、肝、脾和胃腸道產(chǎn)生的輻射量很低，不會(huì)傷及正常細(xì)胞。131I治療后，一般2～3周起效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。一個(gè)療程的治愈率為52.6%～77.0%，有效率達(dá)95%以上，無(wú)效率為2%～4%，復(fù)發(fā)率為1%～4%。

　　可能發(fā)生甲減不過(guò)，由于該治療為甲狀腺破壞性治療，患者可能在治療后發(fā)生甲減，需要終身應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。很多患者對(duì)同位素治療后的甲減問(wèn)題過(guò)分擔(dān)心，認(rèn)為剛丟掉甲亢藥，又要終身服用甲狀腺素片，十分麻煩。實(shí)際上，甲減治療相對(duì)簡(jiǎn)單，副作用也小，不需頻繁抽血。甲亢治療麻煩，需要頻繁監(jiān)測(cè)，有時(shí)還會(huì)威脅生命。

　　精選治療對(duì)象對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏、出現(xiàn)其他不良反應(yīng)、療效差或多次復(fù)發(fā)；有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；有頸部手術(shù)或外照射史；病程較長(zhǎng)；老年患者（特別是有心血管疾病高危因素者）；合并肝功能損傷；合并白細(xì)胞或血小板減少；合并心臟病等。部分重度甲亢患者需口服抗甲狀腺藥物治療數(shù)月，待病情控制后，再行131I治療，以確保安全。妊娠、哺乳期女性，伴有甲狀腺癌，不能遵循放射性治療安全指導(dǎo)，計(jì)劃未在來(lái)6個(gè)月內(nèi)妊娠的女性，均不適用該治療。育齡期女性在治療前應(yīng)排除妊娠。

　　無(wú)明顯輻射危害多數(shù)Graves甲亢患者單次131I治療劑量的輻射量低，可采用門(mén)診式治療。少數(shù)需要大劑量131I治療的Graves甲亢患者，宜采用住院隔離式治療。常用131I治療劑量對(duì)患者形成的輻射劑量有限，不會(huì)對(duì)患者構(gòu)成明確的遠(yuǎn)期輻射危害?？诜?31I后，大部分131I很快被患者的甲狀腺攝取并滯留在甲狀腺組織內(nèi)。一次治療劑量的131I在體內(nèi)的存留時(shí)間為30～60天。在此期間，患者可對(duì)周?chē)嚯x人群構(gòu)成少量γ輻射，其排泄物可對(duì)周?chē)h(huán)境造成微量輻射污染，但由于釋放的輻射劑量有限，對(duì)周?chē)巳汉铜h(huán)境不會(huì)造成明確的輻射危害。

　　目前，59%的北美醫(yī)師首選131I治療Graves甲亢，遠(yuǎn)高于亞洲醫(yī)師。美國(guó)人喜用131I治療甲亢，約70%的醫(yī)生或病人首選131I治療甲亢。

　　有些甲亢，非開(kāi)刀不可

　　六類(lèi)甲亢，需要手術(shù)治療

　　腺體較大伴壓迫癥狀常見(jiàn)壓迫癥狀為氣管受壓、移向?qū)?cè)，或使其彎曲、狹窄，影響呼吸。開(kāi)始，患者僅在劇烈活動(dòng)時(shí)感覺(jué)氣促，進(jìn)一步加重后，可在休息、睡眠時(shí)也有呼吸困難。少數(shù)患者因壓迫食管或喉返神經(jīng)引起吞咽困難或聲音嘶啞。

　　胸骨后甲狀腺腫伴甲亢腫大的腺體向胸骨后延伸，壓迫氣管和食管，有時(shí)還會(huì)壓迫頸深部大靜脈引起頸部靜脈回流障礙，出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈擴(kuò)張。

　　其他方法治療無(wú)效或有禁忌證抗甲狀腺藥物治療無(wú)效或停藥后復(fù)發(fā)，應(yīng)重新評(píng)價(jià)是否具備手術(shù)適應(yīng)證；長(zhǎng)期藥物治療難以控制的甲亢，且又有131I治療禁忌證者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　疑似合并甲狀腺癌經(jīng)B超檢查或行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑存在甲狀腺惡性腫瘤的甲亢患者，應(yīng)接受手術(shù)治療。

　　妊娠期甲亢且無(wú)法采用其他方法治療應(yīng)考慮手術(shù)治療，可以不終止妊娠。

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤與原發(fā)性甲亢不同，繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤為手術(shù)主要適應(yīng)證。只要手術(shù)切除高功能腺瘤或繼發(fā)功能亢進(jìn)的結(jié)節(jié)，即可治愈。

　　充分準(zhǔn)備，并發(fā)癥可防

　　術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不佳，是造成甲亢術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。這些并發(fā)癥常影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊叩纳?。甲亢手術(shù)主要有五大并發(fā)癥：①出血，若出血形成血腫壓迫氣管，易引發(fā)呼吸困難，甚至窒息；②喉返神經(jīng)損傷，若單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可引起聲音嘶??；若雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，將導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹、呼吸困難、窒息；③甲亢危象，若術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀控制不好，手術(shù)創(chuàng)傷容易誘發(fā)甲亢危象，可能會(huì)危及患者的生命；④甲狀旁腺功能減退，若術(shù)中損傷甲狀旁腺，可造成術(shù)后低鈣血癥，導(dǎo)致抽搐，嚴(yán)重者可因喉、膈肌痙攣而導(dǎo)致窒息；⑤甲狀腺功能減退，若切除腺體過(guò)多，可致永久性甲狀腺功能減退；若剩余甲狀腺組織合成和釋放甲狀腺素受到抑制，可引起暫時(shí)性甲狀腺功能減退。

　　甲亢控制哪些含碘食物？

　　甲狀腺?gòu)浡阅[大并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（格雷斯夫病，也簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）是最常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病之一，需要注意一些事項(xiàng)，其中有一項(xiàng)重要的注意事項(xiàng)是要求低碘飲食，特別是在疾病初期，因?yàn)榈獾臄z取會(huì)增加甲狀腺激素合成。但在病情穩(wěn)定及維持治療階段可適當(dāng)放寬碘攝入的控制，但也不能攝入過(guò)量的碘，包括食物和含碘的藥物。

　　什么是低碘飲食？

　　通常認(rèn)為低于正常碘攝入量，就認(rèn)為低碘飲食。

　　正常人碘攝入的推薦劑量如下：12歲以上成人150微克/天，嬰幼兒為20－30微克，嬰兒、幼兒和學(xué)前兒童為50-90微克，6-12歲兒童120-150微克/天，孕婦哺乳期婦女250微克/天。正常人攝入過(guò)多碘可通過(guò)尿排泄，不同人耐受水平不同，最高可耐受攝入碘量為1000微克/天。一個(gè)正常成年人為維持正常生理活動(dòng)每天最低需要攝取碘75微克，

　　*對(duì)于甲亢患者，建議每天控制攝碘50微克以下，評(píng)估指標(biāo)是尿碘在50微克/L以下，以保證碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)始終處于低碘狀態(tài)，可提高甲狀腺激素的抑制效果。

　　二、甲亢患者的碘飲食建議

　　1.禁食海產(chǎn)品，控制高碘食物攝入量

　　1.1富含碘食物主要是海產(chǎn)品，因含碘量太高，甲亢患者應(yīng)該禁食。如海藻類(lèi)，海帶（干、鮮）、紫菜等；海洋魚(yú)（新鮮帶魚(yú)等）、貽貝、蝦皮、蝦仁（米）等；其100克（二兩）含碘量平均為：1.裙帶菜(干)(15878微克)，2.紫菜(干)(4323微克)，3.海帶(鮮)(923微克)4.雞精(766.5微克)，5.海虹(346微克)，6.蝦皮(264.5微克)，7.蝦醬(166.6微克)，8.海魚(yú)83.2（16.3-318）微克，9.海貝類(lèi)79.8（30.8-130）微克。

　　1.2對(duì)于一些含碘較高的非海產(chǎn)品，建議甲亢患者控制其攝入量即可。這些富含碘食物常見(jiàn)有，1.可樂(lè)(68.4微克)，2.叉燒肉(57.4微克)，3.豆腐干(46.2微克)，4.開(kāi)心果(37.9微克)5.鵪鶉蛋(37.6微克)，6.火雞腿(33.6微克)，7.牛肉辣瓣醬(32.5微克)，8.雞蛋(27.2微克)，9.牛腱子肉(24.5微克)，10.菠菜(24微克)，11.黃醬(19.8微克)，12.羊肝(19.1微克)。（食物后數(shù)字是100克（二兩）食物的含碘量數(shù)值）

　　2.選用無(wú)碘食鹽

　　2010年7月衛(wèi)生部公布《食用鹽碘含量》將食鹽碘強(qiáng)化量為20mg/kg至30mg/kg，正常情況下，人每日每公斤體重需碘1微克。成人每天攝入標(biāo)準(zhǔn)碘鹽6－8克即可獲得120-150微克碘。所以，對(duì)于患有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎癥、碘過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)避免補(bǔ)碘，建議吃非加碘鹽。

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