肘關(guān)節(jié)是上肢關(guān)節(jié)中第2個最常發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)，超過20%的肘關(guān)節(jié)脫位合并肘部骨折，即肘關(guān)節(jié)骨折脫位，其中約2%~15%合并冠狀突骨折[1]。肘關(guān)節(jié)由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和近尺橈關(guān)節(jié)組成，肘部以此為基礎(chǔ)屈伸、旋轉(zhuǎn)。冠狀突是從尺骨近端前側(cè)部分突出的三角形隆起和鷹嘴之間形成了尺骨滑車切跡，是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要骨性結(jié)構(gòu)。單純冠狀突骨折的損傷機制是跌倒時肘關(guān)節(jié)處于半屈伸位，手掌撐地反作用力沿著尺骨向上傳導，軀體的重力沿著肱骨向下傳導，使冠狀突與肱骨滑車相互撞擊，造成尺骨冠狀突剪切骨折，撞擊力較大時則會造成肘關(guān)節(jié)脫位[2]，肘關(guān)節(jié)受到軸向暴力時，前臂旋轉(zhuǎn)是肘關(guān)節(jié)骨折脫位發(fā)生的主要因素[3]。

關(guān)于肘關(guān)節(jié)骨折脫位，有學者[4]提出了其常見類型：橈骨頭和冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位，另有學者[5]描述其為肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"；內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位；經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位；后孟氏骨折脫位。周智勇等[6]提出了復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的5種類型：經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位、向后的鷹嘴骨折脫位、內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"及橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位。冠狀突骨折按Re-gan-Morrey分型[7]：Ⅰ型（冠狀突尖端撕脫骨折）、Ⅱ型（骨折塊小于冠狀突高度50%的骨折）、Ⅲ型（骨折塊超過冠狀突高度50%的骨折）。O’Driscoll綜合考慮骨折的形態(tài)和位置，提出了冠狀突骨折O’Driscoll分型[7]：Ⅰ型（冠狀突尖端橫形骨折）、Ⅱ型（冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折）、Ⅲ型（冠狀突基底部骨折）。近年來，有研究[7]又補充了O’Driscoll分型，增加了骨折合并相關(guān)組織結(jié)構(gòu)損傷：Ⅰ型為冠狀突尖部橫形骨折常合并肘關(guān)節(jié)脫位和橈骨頭骨折，即肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"；Ⅱ型為冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折常合并外側(cè)副韌帶撕裂和肘關(guān)節(jié)半脫位，多由內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷引起；Ⅲ型為冠狀突基底部骨折常合并經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位。綜上所述，冠狀突骨折在肘關(guān)節(jié)骨折脫位中比較常見。

非手術(shù)治療

有學者[8]認為小于冠狀突高度10%的單純冠狀突骨折可以采用保守治療，即石膏外固定于肘關(guān)節(jié)屈曲90°前臂旋后位3~4周；冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位、大于整個冠狀突高度10%的骨折需要手術(shù)治療。有研究[9]指出肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"滿足以下條件時，可以考慮非手術(shù)治療：肘關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位、橈骨頭骨折不引起關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能障礙、較小的Regan-MorreyⅠ型或Ⅱ型冠狀突骨折、復(fù)位后伸展至少達30°、取得穩(wěn)定的功能活動度。若冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折不伴有肘關(guān)節(jié)半脫位、骨折塊較小且只有輕度移位時，可以采用非手術(shù)治療，滿足以下條件也可選擇非手術(shù)治療：肘關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位、骨折塊小于5mm或者沒有移位、復(fù)位后伸展至少達到30°穩(wěn)定的功能活動度[10]。經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位最好通過手術(shù)，重建滑車切跡[10]。

除了一部分特殊類型的損傷可早期實現(xiàn)同心圓復(fù)位、伸直及外翻時肘關(guān)節(jié)仍然穩(wěn)定可保守治療之外，大部分合并冠狀突骨折的肘關(guān)節(jié)骨折脫位都需要一定程度的手術(shù)治療，重建滑車切跡、復(fù)位肘關(guān)節(jié)并修復(fù)韌帶軟組織損傷[9]。

手術(shù)治療

術(shù)前需詳細了解患者病史、全面體格檢查、肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查、CT平掃及三維重建檢查像，特別注意患肢神經(jīng)功能障礙和末梢血供情況，所有脫位患者在術(shù)前盡可能復(fù)位，并使肘關(guān)節(jié)屈曲90°固定制動。手術(shù)入路常見的有：后側(cè)入路、后外側(cè)入路（Kocher入路）、外側(cè)入路（Kaplan入路）、Hotchkiss過頂入路、后內(nèi)側(cè)（劈開尺側(cè)腕屈肌的肌束）入路[2,6,10]。

一、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"標準手術(shù)順序為依次處理冠狀突、橈骨頭、韌帶軟組織結(jié)構(gòu)，但研究[11]結(jié)果顯示仍有28%的患者需要再次手術(shù)。對于是否固定冠狀突仍存在爭議，Papatheodorou等[12]對14例肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"患者，僅固定橈骨頭，修復(fù)外側(cè)副韌帶，而沒有固定冠狀突，結(jié)果顯示所有患者均達到了足夠的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。向明等[13]研究發(fā)現(xiàn)伴有O＇DriscollⅠ型冠狀突骨折的肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者，如果肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，固定冠狀突骨折可以增加肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，除冠狀突無移位或穩(wěn)定的骨折之外，都應(yīng)盡可能固定冠狀突骨折。手術(shù)入路有單切口和雙切口，Bohn等[11]描述的單切口包括外側(cè)、內(nèi)側(cè)以及后正中入路，大部分采用單一的外側(cè)入路，可以很好地暴露橈骨頭骨折，如果冠狀突暴露困難可以附加內(nèi)側(cè)切口。單一的后正中入路可以同時暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)。Zhang等[14]報告了21例肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"患者，均采用外側(cè)切口Kocher入路，附加單獨的內(nèi)側(cè)切口處理。首先固定橈骨頭骨折和外側(cè)副韌帶復(fù)合體，以促進肱尺關(guān)節(jié)復(fù)位，然后用空心螺釘或者T型鋼板固定冠狀突，最后處理內(nèi)側(cè)副韌帶及軟組織損傷。隨訪32個月，平均肘關(guān)節(jié)屈伸126°，前臂旋轉(zhuǎn)139°，平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayoelbowperformancescore，MEPS）評分為95分：優(yōu)19例，良2例。對于單切口和雙切口有較大爭議，仍需進一步研究。目前固定冠狀突的方法有螺釘、錨釘、縫合套索、鋼絲張力帶、袢鋼板等技術(shù)。Garrigues等[15]對比了不同方法固定Regan-MorreyⅠ型和Ⅱ型冠狀突骨折，術(shù)后18個月縫合套索組的肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍（118°）優(yōu)于錨釘、螺釘組（108°）?？p合套索、錨釘未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，螺釘內(nèi)固定失敗率60%；縫合套索骨折不愈合率為4%、錨釘29%、螺釘20%；縫合套索骨不連發(fā)生率為4%、錨釘29%、螺釘無；縫合套索異位骨化發(fā)生率為4%、錨釘29%、螺釘40%；以上并發(fā)癥發(fā)生率兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果顯示縫合套索技術(shù)療效更好、并發(fā)癥更少，錨釘、螺釘固定存在較高的內(nèi)固定失敗率，但同時縫合套索可能會增加骨折畸形愈合發(fā)生率。Mallard等[16]采用張力帶鋼絲固定5例患者冠狀突，結(jié)果顯示無一例患者均出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)固定物斷裂和感染，末次隨訪時MEPS評分平均為91.0分，優(yōu)2例，良3例。王鵬飛等[3]使用袢鋼板固定冠狀突骨折，所有患者均采用Kocher入路附加后側(cè)小切口，末次隨訪時肘關(guān)節(jié)屈曲活動度為110°~135°、伸直0~15°；前臂旋前45°~75°，旋后68°~94°；MEPS評分示優(yōu)22例，良10例，可2例，差4例，優(yōu)良率為84.2%。無一例患者發(fā)生傷口深部感染，1例患者出現(xiàn)橈骨小頭鋼板斷裂，4例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，1例患者出現(xiàn)傷口淺部感染經(jīng)抗感染、換藥治療后愈合。結(jié)果顯示應(yīng)用袢鋼板技術(shù)治療Regan-MorryⅠ型冠狀突骨折，固定牢靠、效果良好。以上研究的病例樣本量均較少，且對比研究少，仍需要進一步研究。

橈骨頭骨折時禁忌切除橈骨頭，可以采用切開復(fù)位內(nèi)固定或橈骨頭置換恢復(fù)解剖力線和長度，避免關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，骨折塊較大且骨質(zhì)條件良好，可以使用加壓螺釘，骨折延伸到頸部時可以使用支撐鋼板[10]。Leigh和Ball[17]對23例患者術(shù)后平均隨訪41個月發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定和橈骨頭置換對于肘關(guān)節(jié)活動度等功能恢復(fù)方面沒有差異，但對于年輕患者，推薦最好選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。Yan等[18]研究發(fā)現(xiàn)對于MasonⅢ型橈骨頭骨折，橈骨頭置換比切開復(fù)位內(nèi)固定臨床效果更好，術(shù)后并發(fā)癥更少。術(shù)后3年隨訪發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定組與橈骨頭置換組患者MEPS評分分別為(77.91&plusmn;13.86)、（85.80±7.51）分，肘關(guān)節(jié)屈伸分別為92.42°±9.06°、101.40°±1.35°，前臂旋轉(zhuǎn)分別為103.12°±19.47°、114.10°±15.56°，并發(fā)癥發(fā)生率分別為47.4%、20%，以上項目兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中切開復(fù)位內(nèi)固定組有4例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵直，需手術(shù)治療；2例患者出現(xiàn)冠狀突骨折移位，由于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無需手術(shù)；2例患者出現(xiàn)異位骨化，需手術(shù)治療；1例患者出現(xiàn)螺釘拔出、內(nèi)固定失敗，行橈骨頭置換術(shù)。橈骨頭置換組有1例患者由于假體過度裝填引起肘關(guān)節(jié)僵直，行手術(shù)重新放置假體；1例患者出現(xiàn)冠狀突骨折移位，由于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無需手術(shù)；1例患者出現(xiàn)異位骨化和骨性關(guān)節(jié)炎，需手術(shù)治療。因此對于MasonⅢ型或粉碎性橈骨頭骨折，推薦采用橈骨頭置換術(shù)，其他類型的橈骨頭骨折可以選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷常合并冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折及外側(cè)副韌帶損傷，由于大多數(shù)此類損傷缺乏穩(wěn)定的外側(cè)副韌帶和冠狀突內(nèi)側(cè)支撐，容易引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此推薦采用內(nèi)固定手術(shù)治療[10]。Chan等[10]報告了一系列患者，對O’DriscollⅡ-1型僅修復(fù)外側(cè)副韌帶，Ⅱ-2型和Ⅱ-3型使用支撐鋼板固定，平均隨訪31個月，平均MEPS評分為89分，平均肘關(guān)節(jié)屈曲134°，伸展6°。Rhyou等[19]推薦根據(jù)骨折塊大小和內(nèi)翻應(yīng)力透視檢查結(jié)果來決定固定方式：骨折塊大于6mm，使用空心螺釘、克氏針張力帶或支撐鋼板固定；內(nèi)翻應(yīng)力透視檢查下，外側(cè)副韌帶止點不牢固或內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)間隙不對稱，則需要使用縫合錨釘修復(fù)外側(cè)副韌帶。骨折塊太小或骨質(zhì)條件不好，可以鉆孔使用縫線固定，無法鉆孔時，通常使用縫合線將其與之相連的關(guān)節(jié)囊縫合固定[2,15]。經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位的創(chuàng)傷機制是高能量暴力直接作用于半屈肘位的尺橈骨近端背側(cè)，迫使尺橈骨一起向前移位，鷹嘴撞擊阻擋其向前移位的肱骨滑車，致使滑車切跡大約在鷹嘴關(guān)節(jié)面和冠狀突關(guān)節(jié)面的移行部發(fā)生骨折，可能合并或不合并冠狀突基底部骨折[6]，此類損傷通常需要手術(shù)治療，復(fù)位尺側(cè)關(guān)節(jié)面，固定鷹嘴、修復(fù)冠狀突等相關(guān)的損傷[8]。手術(shù)可采用后正中入路暴露骨折，使用后側(cè)鋼板和螺釘固定，必要時附加內(nèi)側(cè)鋼板固定，冠狀突基底部單一的大骨折塊可以通過放置后側(cè)鋼板環(huán)繞鷹嘴螺釘固定[20]。當骨折波及到干骺端時，建議使用后側(cè)鋼板環(huán)繞鷹嘴；使用張力帶固定此類骨折時，不能提供足夠的穩(wěn)定性，會造成復(fù)位不良[21]。Ochtman和Ring[20]描述了一種方法：在復(fù)位鷹嘴骨折塊之前，在冠狀突內(nèi)側(cè)放置鋼板；復(fù)位之后，在鷹嘴后側(cè)放置鋼板，效果較好。放置內(nèi)側(cè)鋼板時要避免損傷尺神經(jīng)，避免螺釘進入肱尺關(guān)節(jié)面。

外側(cè)副韌帶是一個獨特的結(jié)構(gòu)，在肘關(guān)節(jié)急性損傷中較容易識別，損傷時應(yīng)盡可能修復(fù)，如果不修復(fù)容易在前臂旋后時，橈骨頭向后外側(cè)半脫位?？梢圆捎霉撬淼阑蚩p合錨釘將外側(cè)副韌帶重新貼附于肱骨遠端，也可以將外側(cè)副韌帶與其周圍的關(guān)節(jié)囊、筋膜和肌肉縫合[22]。若骨折和軟組織結(jié)構(gòu)都修復(fù)后仍然存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，考慮修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶或采用鉸鏈式外固定支架或克氏針臨時固定[23]。查曄軍和蔣協(xié)遠[24]報告絕大多數(shù)新鮮創(chuàng)傷并不需要一期修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，只有明確出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時才需要進行修復(fù)或重建，或者用鉸鏈式外固定支架或克氏針輔助固定。

二、鉸鏈式外固定支架固定和關(guān)節(jié)鏡治療

鉸鏈式外固定支架常作為內(nèi)固定術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的輔助治療，Castelli等[25]采用單純鉸鏈式外固定支架治療11例Regan-MorreyⅠ型、Ⅱ型冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位患者，結(jié)果顯示所有患者均取得了良好的效果，提高了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；特別是在較大的軟組織損傷的情況下，可以避免反復(fù)復(fù)雜的手術(shù)引起回縮纖維化、異位骨化、早期肘關(guān)節(jié)松動，限制瘢痕回縮。但是其并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如螺釘斷裂、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和神經(jīng)損傷，仍需進一步研究。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在合并冠狀突骨折的肘關(guān)節(jié)骨折脫位中應(yīng)用較少，但仍值得我們期待，Lee等[26]報告了10例關(guān)節(jié)鏡下利用克氏針和縫合套索固定冠狀突骨折患者，平均隨訪16個月，均取得了較好的結(jié)果，創(chuàng)傷小，輻射暴露少，并發(fā)癥更少。

術(shù)后處理與并發(fā)癥

術(shù)后常規(guī)屈曲肘關(guān)節(jié)90°于旋轉(zhuǎn)中立位固定，術(shù)后約1周開始功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。積極的自我輔助屈伸練習是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)和前臂運動功能的關(guān)鍵，可以使用靜態(tài)或動態(tài)夾板及CPM機輔助進行功能鍛煉。隨著時間和屈伸功能鍛煉，大多數(shù)患者都能恢復(fù)良好的肘關(guān)節(jié)功能。

有1項系統(tǒng)評價[27]分析了肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"的預(yù)后，22%的患者因為內(nèi)固定失敗、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或尺神經(jīng)病變等并發(fā)癥再次手術(shù)治療，其中感染較少。據(jù)文獻[28]報道37%的肘關(guān)節(jié)骨折，術(shù)后有影像學異位骨化表現(xiàn)，有癥狀的異位骨化可以手術(shù)切除，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前常用口服吲哚美辛預(yù)防術(shù)后異位骨化，放射治療預(yù)防存在爭議。復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)為反復(fù)疼痛性脫位或半脫位，通常需要手術(shù)治療。據(jù)文獻[29]報道肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"術(shù)后尺神經(jīng)病變的發(fā)生率為11.1%~18.2%，尺神經(jīng)病變可能是原始損傷或術(shù)中醫(yī)源性損傷，或由炎性反應(yīng)、粘連造成。術(shù)前檢查至關(guān)重要，其次是在術(shù)中謹慎處理及術(shù)后密切監(jiān)測。肘關(guān)節(jié)僵硬本質(zhì)上是解剖結(jié)構(gòu)的改變，常與軟組織攣縮、異位骨化等有關(guān)，保守治療無效后，可以使用關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)切開松解治療，但對于嚴重攣縮的患者應(yīng)謹慎使用關(guān)節(jié)鏡[29]。對于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，有癥狀的患者可以選擇非甾體類抗炎藥治療，嚴重時可選擇肘關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療。

合并冠狀突骨折的肘關(guān)節(jié)骨折脫位是一種比較復(fù)雜的損傷，了解損傷的類型和受傷機制至關(guān)重要。除單純冠狀突骨折者外，常見的類型有肘關(guān)節(jié)損傷"三聯(lián)征"引起的冠狀突尖部骨折、內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定損傷引起的冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折、經(jīng)鷹嘴骨折脫位可能合并的冠狀突基底部骨折，以上類型除骨折塊較小且肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定可行保守治療外，其余都考慮手術(shù)治療，可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，預(yù)防并發(fā)癥，使肘關(guān)節(jié)早期恢復(fù)活動和功能。