腰椎滑脫是一種常見的脊柱外科疾病，患者以中老年人為主，可引起慢性腰腿痛、神經性跛行。后路腰椎間盤切除減壓植骨融合內固定術是目前臨床上治療腰椎滑脫的常用術式，但創(chuàng)傷較大【1】。近年來臨床應用的減壓融合經皮椎弓根螺釘內固定術在治療腰椎滑脫方面具有很好的療效，而且創(chuàng)傷較小【2】。但目前對減壓融合經皮椎弓根螺釘內固定手術與減壓融合開放椎弓根螺釘內固定手術治療腰椎滑脫進行對比研究的文獻較少，而且結果不一。為此，本研究采用循證醫(yī)學的方法對減壓融合經皮椎弓根螺釘與減壓融合開放椎弓根螺釘內固定手術治療腰椎滑脫的療效和安全性進行了系統(tǒng)評價，現(xiàn)總結報告如下。

１.資料和方法

１．１文獻納入標準

①國內外公開發(fā)表的隨機對照研究文獻；

②研究對象為腰椎滑脫患者；

③干預方法分別為減壓融合經皮椎弓根螺釘內固定手術（經皮組）和減壓融合開放椎弓根螺釘內固定手術（開放組）；

④評價指標包括并發(fā)癥、手術時間、術中出血量、日本整形外科協(xié)會（Japaneseorthopaedicassociation,JOA）評分、融合率中的１種以上。

１．２文獻排除標準

①文獻中的觀察對象合并感染、骨質疏松癥、血管神經疾患及脊柱腫瘤、畸形；②重復發(fā)表的文獻；③數(shù)據不完整的文獻；④數(shù)據相同的文獻。

１．３文獻檢索及篩選

應用計算機檢索PubMed、TheCochraneLibrary、Embase、中國知網、維普網建庫至2018年5月10日收錄的所有相關文獻。英文關鍵詞包括：percutaneouspediclescrew,minimallyinvasive,lumbarspondylolisthesis,fusion；中文關鍵詞包括：經皮椎弓根螺釘，微創(chuàng)，腰椎滑脫。由2名研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻并提取資料。遇到分歧協(xié)商解決或交由第3方決定。

１．４文獻質量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊（5.3版）隨機對照研究偏倚風險評估工具對納入的研究進行質量評價，內容包括隨機序列產生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結局盲法評價、結局數(shù)據完整性、選擇性報告結果及其他偏倚。

１．５數(shù)據統(tǒng)計

采用Cochrane協(xié)作網提供的Revman5.3軟件進行數(shù)據分析。先對各項研究結果進行同質性檢驗，若各研究結果之間具有同質性（I2≤５０％）則采用固定效應模型Meta分析，若各研究結果之間不具有同質性（I2>50％）則采用隨機效應模型Meta分析。手術時間、術中出血量以MD作為綜合效應量，融合率以OR作為綜合效應量。綜合效應量的檢驗采用置信區(qū)間法。綜合效應量為MD時，95％CI的上下限均大于0或均小于0為差異有統(tǒng)計學意義，95％CI包含0為差異無統(tǒng)計學意義；綜合效應量為OR時，95％CI的上下限均大于1或均小于1為差異有統(tǒng)計學意義，95％CI包含1為差異無統(tǒng)計學意義。

2.結果

２．１文獻檢索及質量評價結果

最初共檢索到57篇文獻，通過閱讀題目、摘要及全文后根據納入、排除標準共納入9篇文獻【3-11】，其中7篇為中文文獻、２篇為英文文獻。文獻質量評價結果見表1。

２．２Meta分析結果

２．２．１手術時間

９篇文獻均比較了減壓融合經皮椎弓根螺釘內固定手術與減壓融合開放椎弓根螺釘內固定手術治療腰椎滑脫的手術時間，各項研究之間不具有同質性（I2＝98％），故采用隨機效應模型分析。經皮組的手術時間比開放組短［ＭＤ＝－26.16，95％CI（－42.14，－10.17）］。見圖１。

２．２．２術中出血量

９篇文獻均比較了減壓融合經皮椎弓根螺釘內固定手術與減壓融合開放椎弓根螺釘內固定手術治療腰椎滑脫的術中出血量，各項研究之間不具有同質性（I2＝100％），故采用隨機效應模型分析。經皮組的術中出血量比開放組少［MD＝－176.66，95％ＣＩ（－252.92，－100.39）］。見圖2。

２．２．３JOA評分

３篇文獻描述了手術前后的JOA評分，但3項研究所采用的評分標準不一致，無法進行合并分析。

２．２．４融合率

４篇文獻比較了減壓融合經皮椎弓根螺釘內固定手術與減壓融合開放椎弓根螺釘內固定手術治療腰椎滑脫的融合率，各項研究之間不具有同質性（I2＝70％），故采用隨機效應模型分析。２組融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義［OR＝2.49，95％ＣＩ（0.52，11.86）］。見圖3。

２．２．５并發(fā)癥

８篇文獻描述了并發(fā)癥發(fā)生情況，各文獻中記錄的具體并發(fā)癥不一致，而且數(shù)量較少，無法進行合并分析或進一步亞組分析。

２．３發(fā)表偏倚分析結果

８篇文獻比較了減壓融合經皮椎弓根螺釘內固定手術與減壓融合開放椎弓根螺釘內固定手術治療腰椎滑脫的并發(fā)癥，基于并發(fā)癥

發(fā)生率繪制的漏斗圖兩側分布基本對稱（圖４），提示不存在發(fā)表偏倚。

３.討論

椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)能為脊柱提供堅強有效的固定，是治療腰椎滑脫應用最廣泛的內固定方式【12】，但也存在創(chuàng)傷過大的問題。近年來微創(chuàng)脊柱外科迅猛發(fā)展，經皮椎弓根螺釘內固定技術因其微創(chuàng)理念越來越受到推崇。經皮椎弓根螺釘固定技術避免了傳統(tǒng)開放腰椎融合術導致的椎旁肌損傷，棘突及韌帶的破壞，也降低了神經損傷的風險。但經皮椎弓根螺釘手術時間相對較長，手術操作難度較高，需要特殊設備和工具，術中醫(yī)患所受輻射量較大【13】，使其在臨床的推廣應用存在一些爭議。

陸永強等【14】報道經椎間孔腰椎椎體間融合術聯(lián)合經皮椎弓根內固定治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)取得良好臨床效果，植骨融合率達95.12％。Fan等【15】的研究顯示，采用微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合術治療的退行性腰椎疾患，患者在術后腰背部疼痛、手術失血量、術后下床活動時間、住院時間、軟組織損傷、腰背部功能恢復等方面優(yōu)于采用開放手術的患者。閆兵山等【16】通過系統(tǒng)評價證實，與開放椎弓根螺釘椎體間融合術相比，微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘椎間孔椎體間融合術創(chuàng)傷小、術中及術后出血少，而且與前者相比具有相似的術后功能改善療效，且不增加手術時間和并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，經皮組術中出血量更少，與上述研究結果一致。這與經皮椎弓根螺釘融合手術切口小、組織損傷少等因素有關。

在手術時間方面，F(xiàn)an等【15】的研究提示微創(chuàng)組較開放組所需手術時間更長，丁金勇等【5,11】的研究也提示微創(chuàng)組手術時間更長。但本研究合并效應的時間提示微創(chuàng)組較開放組手術時間更短。手術時間的差異跟手術操作步驟、術者的熟練程度、學習曲線有關。

吳一民等【17】在椎間盤鏡輔助下經椎間孔入路植骨融合聯(lián)合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎滑脫癥，滑脫復位率為92.5％，融合率為96.2％。梁和勝等【18】的研究顯示，經皮椎弓根螺釘內固定聯(lián)合椎體間融合術治療老年腰椎滑脫的融合率高于開放手術。本研究中2組融合率的差異沒有統(tǒng)計學意義，與以上2項研究結果不同。這可能與以上2項研究納入的樣本量較少有關。

本研究的結果提示，減壓融合經皮椎弓根螺釘內固定手術和減壓融合開放椎弓根螺釘內固定手術均是治療腰椎滑脫的有效方法，均具有較高的安全性；２種手術方法的融合率相當，但前者的手術時間短、術中出血量少。本研究也存在一些問題：①各研究的樣本量均較少；②各研究采用的手術方式和腰椎滑脫程度均存在一定差異，但未進行亞組分析。