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脊柱手術(shù):該不該做不做?由誰(shuí)來(lái)定?

2019-01-24 來(lái)源:骨科大夫  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在臨床工作中常常見(jiàn)到,片子上病情嚴(yán)重,應(yīng)該手術(shù);而患者自己僅僅是片子不好,自己沒(méi)有任何不適。這時(shí),手術(shù)的性質(zhì)是“預(yù)防性”--避免癥狀加重、避免癱瘓。

二三十年前,醫(yī)生對(duì)患者說(shuō):“你需要手術(shù)”,手術(shù)就決定了。也就是說(shuō),在那個(gè)時(shí)候需不需要做手術(shù)的決定權(quán)完全掌握在醫(yī)生手里。

而現(xiàn)在,隨著社會(huì)的發(fā)展,疾病越來(lái)越復(fù)雜、患者的知識(shí)越來(lái)越豐富?;颊咴跊Q定自我命運(yùn)的抉擇中,起到越來(lái)越重要的作用。

實(shí)際生活中,可分為三種情況:

第一種情況是緊迫或者救命的手術(shù),這時(shí)仍舊是醫(yī)師起到主導(dǎo)作用,但患者和家屬有選擇權(quán)。例如惡性腫瘤、脊柱骨折脫位、嚴(yán)重神經(jīng)損害(足下垂、馬尾神經(jīng)損害--大小便困難或者肌肉萎縮)。

第二種是功能性手術(shù)(例如一般的神經(jīng)根型頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫)?;颊叩膯?wèn)題是軀體難受,這種難受不影響生命,但影響工作、生活。也就是現(xiàn)在常講的“生活質(zhì)量下降”。這時(shí),從醫(yī)學(xué)角度講“嚴(yán)重影響工作生活,保守治療無(wú)效則手術(shù)”。從患者角度講應(yīng)當(dāng)最重要保守治療方法是臥床休息,適應(yīng)癥明確時(shí)還可輔以牽引、理療、藥物治療等。如果實(shí)在難受,則可選擇手術(shù)治療。

第三種是美容性手術(shù)(不嚴(yán)重的畸形、良性靜止的腫瘤),完全是患者決定。

下面就講一講最為常見(jiàn)的第二種情況:

在臨床工作中常常見(jiàn)到,片子上病情嚴(yán)重,應(yīng)該手術(shù);而患者自己僅僅是片子不好,自己沒(méi)有任何不適。這時(shí),手術(shù)的性質(zhì)是“預(yù)防性”--避免癥狀加重、避免癱瘓。患者和醫(yī)師共同面臨的問(wèn)題是:手術(shù)也有風(fēng)險(xiǎn),保守治療也有病情加重甚至癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)--孰重孰輕、難以分辨。這時(shí),醫(yī)師的職責(zé)是告知手術(shù)與否的利弊,由患者和家屬?zèng)Q定“命運(yùn)”。

臨床上還能夠經(jīng)常看到,不同患者的片子上病情嚴(yán)重程度類(lèi)似,而癥狀上相差甚遠(yuǎn)。例如,同樣程度的腰椎間盤(pán)突出,有的患者已經(jīng)很痛苦,也有的患者僅是稍有不適。此時(shí)也是患者憑著自己的感覺(jué),判斷難受程度(只能本人說(shuō)清,別人無(wú)法替代),決定手術(shù)還是保守。不是由片子決定是否手術(shù)。

臨床上還能看到,患者的“難受”程度相仿,但患者本人的態(tài)度卻截然不同。例如同樣的腰椎滑脫、同樣只能走200米,有的患者覺(jué)得還能生活自理,這就“夠了”,選擇保守治療;有的患者對(duì)此不能接受,因?yàn)樗ㄋ┻€想旅游、逛公園。也就是說(shuō),不同的人,生活態(tài)度不同、生活質(zhì)量要求不同,如何治療是因人而異。此時(shí)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)并發(fā)癥;而保守治療沒(méi)有真正有效的辦法,因此只能延緩病情進(jìn)展,面臨的問(wèn)題是再過(guò)3~5年,到那時(shí)候手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大--因?yàn)樯眢w老化+伴隨高血壓和糖尿病等(由于運(yùn)動(dòng)量小導(dǎo)致心肺功能下降)。此時(shí)各種治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益,需要患者本人衡量,家屬協(xié)助參謀,醫(yī)師提供信息。

手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn):

千分之一的可能性,術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷或神經(jīng)根損傷,導(dǎo)致四肢麻木無(wú)力加重,甚至癱瘓;

百分之一的可能性,傷口感染或者不愈合(糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良者更高);

十分之一的可能性,術(shù)后5-10年復(fù)發(fā),需要再次手術(shù)(所以術(shù)后需要注意姿勢(shì)、加強(qiáng)頸背肌鍛煉);

其他危險(xiǎn)。

如今大部分的脊柱手術(shù)被認(rèn)為是安全的,但是您仍然需要認(rèn)真地跟您的醫(yī)生討論手術(shù)可能帶來(lái)的一些相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。任何手術(shù)都會(huì)伴隨有一定比例的并發(fā)癥(如傷口感染、麻醉意外等)。很多脊柱手術(shù)也伴有額外的風(fēng)險(xiǎn),如神經(jīng)根損傷導(dǎo)致的肢體麻木、脊髓損傷導(dǎo)致的癱瘓或大小便困難等。在您同意做任何的手術(shù)之前,請(qǐng)務(wù)必了解手術(shù)帶來(lái)的所有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。您需要“在風(fēng)險(xiǎn)與效益之間權(quán)衡利弊”。

腰椎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)如頸椎,胸椎則更高。以頸椎病脊髓型為例,外傷導(dǎo)致突然癱瘓的可能性約等于千分之一,而手術(shù)導(dǎo)致癱瘓的可能性也約等于千分之一。因此以手術(shù)預(yù)防癱瘓的意義有限。如果患者沒(méi)有明顯不適,并且懼怕手術(shù),希望觀察6~12個(gè)月,是可以的。北醫(yī)三院黨耕町教授(我的老師)觀察了50例患者,他們脊髓受壓嚴(yán)重,卻沒(méi)有癥狀,有些患者觀察10年,還是很好。也就是說(shuō),部分患者可能終身沒(méi)有癥狀,只要避免外傷,有可能終身無(wú)需手術(shù)。但如果患者的親戚朋友有因此癱瘓,導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)很大;或者家鄉(xiāng)冰天雪地,經(jīng)?;?、摔跟頭,容易外傷;患者擔(dān)心癱瘓,因而要求手術(shù),也可以。如果出現(xiàn)四肢麻木、無(wú)力、不靈活,則建議無(wú)需等候,直接手術(shù)。

當(dāng)您面對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)而退卻的時(shí)候,您也一定要考慮到如果不做手術(shù),您也可能要面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn),比如持續(xù)性的疼痛,神經(jīng)可能會(huì)進(jìn)一步損傷,甚至導(dǎo)致終身殘疾等等。而對(duì)于這些,您自己要清楚地明白是什么影響了您的生活質(zhì)量,而如果不做手術(shù)的話,這些又將對(duì)您的生活產(chǎn)生什么樣的影響?

術(shù)前您所需要做的:

要不要做手術(shù)的決定權(quán)完全掌握在您的手里,而您所要做的就是做出最終的選擇。因此,手術(shù)前盡可能周全地考慮做和不做之間的優(yōu)缺點(diǎn)和您將可能面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)和利益,以及手術(shù)成功的概率,這些對(duì)您來(lái)說(shuō)是非常重要的。

術(shù)前應(yīng)該學(xué)習(xí)和了解所有的關(guān)于您目前身體狀況(診斷)和所推薦的手術(shù)的情況(術(shù)式)。盡可能地去問(wèn)醫(yī)師一些相關(guān)情況的問(wèn)題,以確保讓您自己心里明白這個(gè)手術(shù)為什么需要做、將怎么做、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程、預(yù)期效果。您可以請(qǐng)教您的醫(yī)生,看看他(她)是否能給您提供任何的書(shū)面信息或者告訴您去看一些與手術(shù)有關(guān)的資料,比如書(shū)啊,小冊(cè)子啊,網(wǎng)址啊,或者視頻等等,以便幫您更清楚地了解您的病情和即將做的手術(shù)的情況。

術(shù)前應(yīng)該調(diào)整身心狀態(tài),如糖尿病、高血壓等合并癥應(yīng)該控制好,波利維、利血平、阿司匹林等藥物停用5-7天時(shí)間。更換降壓藥或抗凝藥,否則會(huì)影響手術(shù)與麻醉。女性需避開(kāi)例假,否則手術(shù)出血增加。如傷口感染、肺炎、丹毒(腳氣加重)、褥瘡等,需要先治療好,否則容易傷口感染。

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