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骶髂關(guān)節(jié)疼痛的病因及診斷

摘要:骨盆骨折后發(fā)生創(chuàng)傷后骶髂關(guān)節(jié)炎,尤其是骶髂關(guān)節(jié)損毀。最常見的情況是開書狀骨折,但嚴重骨盆骨折后還可以導致創(chuàng)傷后假關(guān)節(jié)。

骶髂關(guān)節(jié)在30歲后發(fā)生退行性改變,為什么有些人深受其苦但是對骶髂關(guān)節(jié)退變知之甚少?所有關(guān)節(jié)中都存在這樣的情況,但是只有膝關(guān)節(jié)研究的很透徹。有很多關(guān)于懷孕期間骶髂關(guān)節(jié)疼痛的報到,其中一些女性發(fā)展為慢性骶髂關(guān)節(jié)疼痛。不同病因的發(fā)生率還沒有研究清楚。軟骨退化、穩(wěn)定性缺乏和疼痛敏感都是骶髂關(guān)節(jié)疼痛的原因。

隨著年齡增加活動也增多,出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)炎,同時骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低,就會發(fā)生疼痛。

創(chuàng)傷后退行性骶髂關(guān)節(jié)炎是低能量摔傷、高能量打擊、骨盆側(cè)方壓縮或者關(guān)節(jié)面輕微骨折發(fā)生旋轉(zhuǎn)后發(fā)生的。發(fā)生的機制可能是,軟骨或骶髂韌帶受傷后立即發(fā)生疼痛,并且疼痛在創(chuàng)傷后慢慢加重。

骨盆骨折后發(fā)生創(chuàng)傷后骶髂關(guān)節(jié)炎,尤其是骶髂關(guān)節(jié)損毀。最常見的情況是開書狀骨折,但嚴重骨盆骨折后還可以導致創(chuàng)傷后假關(guān)節(jié)。

懷孕后持續(xù)性骶髂疼痛——骨盆帶狀疼痛,發(fā)生率約0.1%。在懷孕期間,大約25%的婦女經(jīng)歷不同嚴重程度的PGP。分娩后的第一周大多數(shù)婦女能夠恢復,但在某些情況下,回復可能需要長達18個月的時間。在此之后,約0.1%的患者繼續(xù)經(jīng)歷劇烈的疼痛和嚴重的殘疾。

骶髂關(guān)節(jié)炎:強直性脊柱炎在血液出現(xiàn)陽性檢查之前數(shù)年就可以發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎。骶髂關(guān)節(jié)炎可以與銀屑病和腸炎一起發(fā)生,也可以在感染后發(fā)生(Reiter綜合征)。

骶髂關(guān)節(jié)也可以發(fā)生急性細菌感染。

腰骶部先天畸形和變異也很常見。例如,L5的橫突增大形成骶髂關(guān)節(jié):腰骶部出現(xiàn)椎間盤導致局部組織發(fā)生變性。

臨床表現(xiàn)、診斷和治療

診斷

“歐洲骨盆帶狀疼痛直男”回顧分析了一些臨床骶髂關(guān)節(jié)診斷實驗,在孕婦和非妊娠患者中回顧分析各種各樣的檢查,程序和測試。位置或運動試驗沒有診斷價值,并且廣泛使用的站立位髖部彎曲試驗(Gillet試驗或“rucklauf”)也是一種假象。

孕婦檢查程序的研究中,一些診斷方法的組合包括:觀察行走步態(tài)、坐臥姿勢和骨盆傾斜度,觸診韌帶和肌肉,鎖定SJJ的試驗,檢查骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合的疼痛激發(fā)試驗,可能是由于后者具有更高的可靠性和特異性。其中具有可靠性最高和最常用于骶髂關(guān)節(jié)的疼痛激發(fā)試驗是P4/大腿推力試驗Patrick’sFABER(Flexion,Abduction,andExternalRotation,屈曲、外展以及外旋)試驗。對于恥骨聯(lián)合的疼痛,這些測試包括恥骨聯(lián)合的觸診以及改良Trendelenburg試驗,其也可以作為疼痛激發(fā)試驗。

診斷標準

已經(jīng)提出了一個骶髂關(guān)節(jié)疼痛診斷的“金標準”,并且在一個雙盲試驗中得到進一步證實,在該試驗中三種診斷SJJ的試驗用來確定骶髂關(guān)節(jié)的病理學改變。最近的臨場回顧總結(jié)分析說明對骶髂關(guān)節(jié)進行診斷性注射的準確率很高。

物理治療

治療骶髂疼痛有很多不同的鍛煉方案,但其臨床證據(jù)不是很充分。歐洲指南建議是推薦用一個個性化的持續(xù)訓練方案作為綜合治療方案的一部分。鍛煉計劃是訓練局部深部肌肉的激活和控制。漸漸地,鍛煉計劃可以擴大到包括更多的淺表肌肉動力性訓練,以提高控制流動性、強度和持續(xù)能力。可以安置骨盆帶來測試癥狀的緩解程度。較長時間使用骨盆帶來的風險是皮下脂肪萎縮。但是目前還沒有確切證據(jù)能夠說明這種鍛煉的效果。水上體操、針灸、按摩作為多學科個體化治療的一部分有一定幫助。

外科技術(shù)

在20世紀早期有過一些骶髂關(guān)節(jié)手術(shù)治療的研究。在骶髂關(guān)節(jié)融合的所有報道中,術(shù)前評估都很嚴格,只是對保守治療無效的患者進行手術(shù)。這些研究至少2例患者,多則78例患者,結(jié)果優(yōu)良率在48%~89%。Berthelot等報道了2例病例,患者疼痛完全緩解。手術(shù)有很多不同的術(shù)式,其中改良Smith-Petersen和Rogers術(shù)式是最廣泛使用的術(shù)式。不同的外科醫(yī)生和患者采用了不同的術(shù)式,假關(guān)節(jié)率為10%左右。圍術(shù)期出血量很大,因為外科手術(shù)入路經(jīng)過后髂翼的松質(zhì)骨?;颊咦≡簳r間長(5~7天),同時需要一定的康復過程。

微創(chuàng)技術(shù)

隨著腰椎微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,已經(jīng)提出了幾種用于骶髂關(guān)節(jié)融合的新技術(shù)。經(jīng)髂骨螺釘非融合固定已被廣泛應(yīng)用,但還沒應(yīng)用于退行性骶髂疾病的臨床研究報到。也已提出了幾種不同的微創(chuàng)融合技術(shù),但尚未實際應(yīng)用與臨床。SI-BONE的iFuse植入物系統(tǒng)微創(chuàng)技術(shù)符合形式和應(yīng)力閉合理論。然而,在任何手術(shù)之前,至少應(yīng)遵醫(yī)囑進行6個月的個性化體育運動和專門定制的鍛煉計劃。

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