肩袖撕裂是發(fā)生在上肢反復的過頂運動和肩關節(jié)慢性病變引起的以疼痛和功能受限為主的疾病，肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障礙的常見原因，其中肩袖撕裂大小是影響治療效果的重要因素。巨大肩袖撕裂的患者會出現(xiàn)持續(xù)疼痛和上肢活動受限，嚴重影響患者的生活質量。隨著關節(jié)鏡技術的飛速發(fā)展，鏡下處理巨大肩袖損傷的技術日漸成熟，而且關節(jié)鏡肩袖修復術有著最大限度保留三角肌在肩峰附著點，手術創(chuàng)傷小、視野廣、對關節(jié)內干擾小，有利于術后關節(jié)功能的練習與康復等優(yōu)點。近年來，關節(jié)鏡下修復巨大肩袖撕裂的臨床研究也不斷增多，并取得了令人鼓舞的結果，現(xiàn)就巨大肩袖損傷的定義、病理生物力學機制、肩關節(jié)鏡下修復巨大肩袖的手術指證及治療方法、術后康復等作一綜述。

　　巨大肩袖撕裂的定義

　　目前還沒有巨大肩修撕裂統(tǒng)一的定義，在歐洲將損傷涉及2個以上的肌腱劃分為巨大肩修撕裂，然而北美地區(qū)將巨大肩袖撕裂定義為撕裂的直徑大于5cm。Burkhart等將肩袖巨大撕裂分為3類:新月型撕裂、“U”型撕裂和“L”型撕裂；新月型撕裂張力較??；“U”型撕裂肌腱均勻回縮，頂點處回縮到盂緣位置；“L”型撕裂涉及縱向及橫向的撕裂回縮。巨大肩袖撕裂的肌腱回縮一般超過盂緣經常合并肩峰撞擊征、患肢肌力減弱和肱二頭肌長頭肌腱近端病損等病變，如不治療不可避免的會發(fā)生肌肉萎縮伴脂肪浸潤。巨大肩袖撕裂可引起嚴重疼痛及功能不良，患者遭受巨大痛苦。

　　巨大肩袖撕裂的病理生物力學機制

　　肩關節(jié)正常的生物力學與關節(jié)周圍肌群的力學穩(wěn)定性密切相關，正常的生物力學其實就是在各個平面上保持力學平衡。肩關節(jié)活動時盂肱關節(jié)的力學平衡，由三角肌和肩袖(主要是岡下肌、岡上肌、小圓肌和肩胛下肌)維持，如在肩關節(jié)外展時肩袖平衡三角肌的作用，使肱骨頭不發(fā)生上移，從而保持肩關節(jié)穩(wěn)定性。如果肩袖出現(xiàn)巨大撕裂時，肩關節(jié)的力學平衡被破壞，導致肩關節(jié)功能障礙。

　　Burkhart等總結巨大肩袖撕裂患者肩關節(jié)會出現(xiàn)3種力學平衡破壞形式:a)只有岡上肌撕裂，肩關節(jié)相對保留一定的功能；b)涉及了肩胛下肌和岡下肌或小圓肌的巨大撕裂，此時肩關節(jié)的力學平衡已破壞，肩關節(jié)功能受限；c)全部肩袖肌腱的巨大撕裂，肱骨頭上移，肩關節(jié)功能嚴重受損，患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。通過對巨大肩袖撕裂病理生物力學機制的探究，可以指導臨床醫(yī)生選擇合適的手術方案。

　　肩關節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂的手術指證

　　手術指證為確診為巨大回縮型肩修撕裂，肩袖斷端脂肪化較低即在MRI中肌肉橫截面上少于50%的脂肪信號，并排除其他肩關節(jié)疾患如伴神經損傷等。手術中要注意避免神經血管的損傷，要通過控制性降壓和嫻熟的技術減少術中出血保持關節(jié)鏡下視野的清晰。

　　肩關節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂

　　關節(jié)鏡下單純清創(chuàng)及肩峰成形術

　　隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，一些學者希望通過關節(jié)鏡微創(chuàng)的方式進行單純的肩袖清創(chuàng)及肩峰成形術并不進行肩袖的修補，希望能很好地緩解疼痛，并盡可能改善功能。該技術最初適用于劇烈疼痛和活動要求比較低的患有巨大肩袖撕裂的老年患者。因為盡管這些患者的肩部力量改善不多，但由于消除了肩峰撞擊征引起的疼痛，功能應該會有所提高。

　　Burkhart等報告巨大肩修撕裂行關節(jié)鏡下肩峰成形術后，有明顯的疼痛減輕和功能改善。Ellman等報道巨大肩袖撕裂患者經關節(jié)鏡下清理退變組織和炎癥組織術后，疼痛顯著減輕，但力量或者功能沒有顯著改善。然而Zvijac等報告對于應用關節(jié)鏡下清創(chuàng)術和肩峰下減壓術治療巨大損傷的患者，癥狀可能隨著時間的推移而加重。Kempf等報告，巨大損傷的患者行關節(jié)鏡下清創(chuàng)術和長期康復鍛煉后，總的Constant評分并沒有顯著提高。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)單純的清創(chuàng)和肩峰成形可以很好的緩解患者的疼痛，雖然功能改善有限但是對那些功能要求較低而疼痛較劇烈的老年患者較適用。

　　關節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂的修復

　　應用邊緣匯聚原則進行部分修補

　　伴隨著關節(jié)鏡技術和各種鏡下操作器械及縫合錨釘的迅速發(fā)展，單排、雙排、橋式固定的技術已經普遍應用于中小型肩修撕裂的修補，許多報道顯示巨大肩修撕裂已經可以在關節(jié)鏡下進行修復。由于現(xiàn)在對肩關節(jié)及肩袖生物力學的機制研究越來越清晰，許多學者已經在對巨大肩修撕裂的治療修復中總結出了各種縫合技術，手術的主要目的是能滿足肩袖的生物力學平衡，不一定要完全覆蓋肱骨頭，術后患者的功能就會有很大的提高，疼痛也會減輕。

　　關節(jié)鏡下采用肩袖間隙滑移技術修補巨大回縮型肩修撕裂

　　巨大回縮性肩修撕裂一般與周圍組織黏連嚴重，關節(jié)鏡下修補時因張力太大無法修補，Burkhart報道了應用間隔滑移技術，首先完成前側肩袖間隙的松解滑移，然后松解岡上、岡下肌肌腱之間的間隙，沿肩胛岡基底部完成后側肩袖間隙松解滑移松解，完成后岡上、岡下肌肌腱活動度得到明顯改善；岡上肌腱可無張力情況下固定于外側骨床，岡下肌肌腱可向前外側移動固定于骨床最后盡可能縫合殘留的缺損建立力偶平衡。肩袖間隙滑移技術需嫻熟的關節(jié)鏡下操作技巧并掌握嚴格的手術適應證，手術重建后可符合肩關節(jié)的生物力學要求。

　　關節(jié)鏡下采用“side-to-side”技術修補巨大回縮型肩修撕裂

　　肩袖修補的最終目標是達到腱骨愈合，手術修補巨大肩袖時肩袖的張力不能太大，為達到這一目的必須要發(fā)展肩關節(jié)鏡下的各種處理巨大肩袖的縫合技術。“side-to-side”技術主要用來處理縱型撕裂的巨大肩修撕裂，通過鏡下過線技術從撕裂頂點縫合肩袖兩端閉合肩袖撕裂缺口后用單排或雙排錨釘將肩袖固定在骨床上。StPierre已經確認應用此種縫合技術可以增加肌腱愈合的概率。

　　關節(jié)鏡下采用組織工程技術修補巨大回縮型肩修撕裂

　　許多巨大肩修撕裂的患者，撕裂的肌腱脂肪嚴重浸潤，肌腱質量很差屬于不可修復的損傷，直接修復非常困難。隨著組織工程的發(fā)展和關節(jié)鏡下操作技術的推廣。

　　關節(jié)鏡下處理肱二頭肌腱病變治療巨大肩修撕裂

　　巨大肩袖撕裂一般會合并肱二頭肌肌腱的病變，肱二頭肌長頭肌腱發(fā)生病損會增加肩袖撕裂患者的疼痛甚至是引起疼痛的主要原因，因此有學者考慮單純處理肱二頭肌長頭肌腱來治療不可修復的巨大肩修撕裂或不愿意進行系統(tǒng)康復鍛煉的老年患者

　　術后康復

　　肩關節(jié)鏡術后系統(tǒng)、規(guī)范的康復鍛煉對患者的康復極為重要。Gerber等報導顯示，肩關節(jié)術后早期的被動活動修補界面膠原排列雜亂無章；但是當關節(jié)制動幾周后，膠原排列趨向順序排列能夠抵抗更大的張力，說明肩關節(jié)鏡術后早期的制動有助于腱骨愈合。肩關節(jié)鏡手術對三角肌等軟組織損傷小，早期制動6周也不會產生極為嚴重的黏連。

　　結語

　　因為巨大肩修撕裂手術治療難度較大，所以肩修撕裂的早期診斷和治療非常重要。以往研究表明，巨大肩修撕裂的切開修復可以改善臨床結果，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，關節(jié)鏡下修復巨大肩修撕裂取得了令人鼓舞的結果。與傳統(tǒng)切開手術相比，關節(jié)鏡下修補術有許多優(yōu)點，對肩修撕裂的病因、病理可作出較全面、客觀、準確的評估；可對盂肱關節(jié)腔進行全面檢查；同時可治療關節(jié)內并存的損傷與病變；避免了三角肌的剝離，對軟組織損傷較?。恍g后疼痛較輕，可以進行早期功能鍛煉等，從而使關節(jié)鏡下修復巨大肩修撕裂逐漸取代傳統(tǒng)切開手術。

　　同時，隨著關節(jié)鏡技術和器械的發(fā)展，鏡下巨大肩修撕裂修補縫合技術也不斷完善，由簡單的鏡下滑膜清理術到完全鏡下修補術，固定方式也多種多樣，成為目前治療巨大肩修撕裂的可選擇方法。巨大肩修撕裂可以根據實際情況選擇治療方案，目的是改善患者的生活質量。