腰椎間盤突出癥在臨床上很常見，然而與之相關的問題，比如治療措施的選擇，手術時機、手術適應證、手術方式等，有著較大爭議，今天就讓我們來談一談哪些腰間盤突出癥的患者需要手術治療。

　　腰椎間盤突出癥是指椎間盤錯位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。僅僅腰痛和腰椎間盤突出不是腰椎間盤突出癥。

　　大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現(xiàn)萎縮 / 退變。很多研究顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。

　　那么，我的問題來了：

　　1、椎間盤突出與腰椎間盤突出癥是一回事嗎？

　　錯！

　　椎間盤突出，是指椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)。這其實只是一種病理改變，或影像學表現(xiàn)。這并不是一種疾病。

　　另外有長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，這些存在椎間盤突出的志愿者與后續(xù)是否出現(xiàn)腰痛以及腰痛的持續(xù)時間并沒有相關性。

　　腰椎間盤突出癥，則是指腰椎間盤突出導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合癥。

　　McCulloch 教授提出的診斷標準一直沿用至今：

　?、偻韧创笥谘矗饕窒抻谧巧窠?jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；

　?、谄^(qū)感覺異常；

　?、壑蓖忍Ц咴囼炾栃?，角度小于正常的 50%，或健側(cè)直腿抬高試驗陽性；

　　④具備肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等 4 項中的 2 項；

　　⑤與臨床表現(xiàn)相符的影像學特征。

　　根據(jù)上述診斷標準，以及腰椎間盤突出癥的病理特征，腰椎間盤突出癥不僅要有腰椎間盤突出的病理改變（影像學表現(xiàn)），還必須有相應神經(jīng)結構損害的臨床表現(xiàn)，疼痛麻木等具有根性分布的特征。

　　因此，即使影像學上存在明顯的腰椎間盤突出，并且腰部、臀部或大腿等處也存在區(qū)域性疼痛，如沒有神經(jīng)根性分布的規(guī)律，診斷腰椎間盤突出癥是值得商榷的。

　　2、腰間盤突出癥檢查首選 CT 嗎？

　　錯！

　　MRI 在診斷的精確度和假陽性率都要優(yōu)于 CT 檢查，且具有無創(chuàng)性、多維度、無輻射的特點。

　　因此，對診斷腰椎間盤突出癥，并存在相對應病史和體檢陽性結果的患者，首選 MRI 作為影像學檢測的首選方法，而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作為備選方案。

　　3、腰椎間盤突出癥保守治療必須臥床嗎？

　　錯！

　　與繼續(xù)保持日?；顒酉啾?，建議急性腰痛的患者臥床休息獲得的收益（疼痛、功能康復）更少；而腰椎間盤突出癥的患者，臥床休息與保持活動相比，幾乎沒有差異。

　　與上述觀點一致的文獻很多，并且鮮有主張嚴格臥床的研究報道。由此可見，臥床并不是必須的，如果患者的疼痛和功能障礙并沒有嚴重到寸步難行的程度，大可不必人為限制其活動，嚴格要求臥床休息。

　　4、增強脊髓造影引導下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出有必要嗎？

　　對！

　　與藥物治療相比，經(jīng)椎間孔 ESI 具有較好的效用比，而且在短期疼痛控制上有明顯效果，可改善大部分腰椎間盤突出癥患者的臨床功能預后。而且對于不同類型的腰椎間盤突出癥，ESI 的治療預后并不存在明顯的統(tǒng)計學差異。

　　5、對于有癥狀的腰間盤突出患者，首選保守治療嗎？

　　對！

　　腰間盤突出癥在一定程度上有自限性的特點，對于癥狀輕微的患者，手術或保守治療可以獲得較好的功能改善，保守治療可避免患者手術風險。

　　對于神經(jīng)根性疼痛，并有神經(jīng)根受壓的陽性體征或神經(jīng)功能障礙，經(jīng)影像學證實突出的椎間盤與臨床癥狀相符合，癥狀持續(xù)時間超過 6 周者，手術比非手術療效更好。

　　需要注意的是，對于精神抑郁癥的患者，手術治療后功能預后效果較差較差。

　　6、腰椎間盤突出癥手術治療越早越好嗎？

　　錯！

　　腰椎間盤突出癥癥狀持續(xù)的時間越長，最終的治療結果就越差，無論手術治療還是非手術治療都是如此，但與治療前的病程長短無關。

　　對癥狀嚴重需要通過手術治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在 6 個月內(nèi)進行手術。現(xiàn)有證據(jù)表明早期手術介入（6 月 -1 年）患者術后康復更快，長期神經(jīng)功能預后更好。

　　因此，患者還是骨科醫(yī)生都應該認識到，腰椎間盤突出癥的治療應該盡早介入，無論手術還是非手術都是如此。

　　7、椎間孔鏡的療效一定比傳統(tǒng)手術要好嗎？

　　錯！

　　對嚴格選擇適應證的患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術治療相同的效果。

　　除椎間孔鏡之外，經(jīng)皮椎間盤切除術與傳統(tǒng)的開放式椎間盤切除術的療效也并無明顯差異。

　　另外，內(nèi)側(cè)關節(jié)突關節(jié)切除術治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病可以改善功能預后并沒有相關臨床證據(jù)支持。

　　8、對特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者必須行脊柱融合術嗎？

　　錯！

　　與行椎間盤髓核切除術后 70% 患者可在 1 年內(nèi)重返工作相比，僅有 45% 患者在行融合術后可在 1 年內(nèi)重返工作。

　　雖然融合手術在 6-7 年后的效果在一定程度上優(yōu)于髓核切除術，但兩者的差異并不明顯，加之融合手術難度大，并發(fā)癥多。對于年輕患者，可考慮行融合手術。

　　9、髓核突出 - 纖維環(huán)破口較小的患者手術療效要好嗎？

　　對！

　　有證據(jù)等級為Ⅰ級的研究證實，術中所見與最終的治療結果最為密切。髓核突出 - 纖維環(huán)破口較小的患者療效最好，復發(fā)率最低（1%），再手術率也最低（1%）。

　　髓核突出 - 纖維環(huán)完整的患者療效次之，復發(fā)率和再手術率分別為 10% 和 5% 。髓核突出 - 纖維環(huán)破口很大的患者療效較差，復發(fā)率 27% ，再手術率 21% ；而髓核沒有破裂 - 纖維環(huán)完整的患者療效最差。

　　10、腰椎減壓術后應用糖皮質(zhì)激素和 / 或芬太尼能改善患者術后疼痛嗎？

　　錯！

　　對于服用糖皮質(zhì)激素和 / 芬太尼的患者，在術后短期可明顯改善腰背痛痛，然而術后 1 年，患者腿痛改善程度與未服者在統(tǒng)計學上并沒有明顯差異。

　　因此，不推薦腰椎減壓術后應用糖皮質(zhì)激素或 / 和芬太尼改善患者術后長期的疼痛。