治療：通用的原則

　　轉(zhuǎn)移性骨腫瘤和病理性骨折患者的治療方案應(yīng)該由多學(xué)科團隊制定而來。除了脊髓壓迫需要緊急處理，其他通常不需要緊急干預(yù)。在所有診斷和治療方案中，基于對患者情況的早期識別、迅速干預(yù)以及個體化干預(yù)而來的治療方案特別重要。Rizzoli 研究所制定了一個有效診斷、治療長骨病理性骨折的方案。

　　對于那些合并其它疾病不適于手術(shù)治療的患者來說，保守治療可能就是唯一的方式。若患者骨折診斷明確，或者極大可能發(fā)生骨折以及適合手術(shù)的患者，通常應(yīng)該給予手術(shù)治療。骨科醫(yī)生一般會采用下面三種方式中的一種對患者進行手術(shù)治療：

　　1、對即將發(fā)生的骨折部位進行預(yù)防性固定；

　　2、對病理性骨折的部位進行固定或者重建；

　　3、對脊椎腫瘤患者的脊髓、神經(jīng)根進行減壓，固定其脊柱。

　　手術(shù)治療的目的是緩解患者疼痛、獲得骨骼穩(wěn)定性、恢復(fù)行走能力以及改善患者的生活質(zhì)量。

　　轉(zhuǎn)移性腫瘤導(dǎo)致病理性骨折的手術(shù)治療

　　病理性骨折患者的手術(shù)治療應(yīng)該是個體化的，必須考慮到骨折處及其相關(guān)病灶的性質(zhì)、部位，再發(fā)骨折的可能性，以及患者的一般情況跟預(yù)后。Damron和Sim 提出一些手術(shù)治療轉(zhuǎn)移腫瘤引發(fā)骨折的基本原則:

　　1、預(yù)后時間應(yīng)該超過術(shù)后預(yù)計恢復(fù)時間；

　　2、手術(shù)應(yīng)該清除所有骨質(zhì)脆弱的部位，包括那些即將脆弱的部位；

　　3、所使用的重建技術(shù)應(yīng)當允許患者術(shù)后即行負全重訓(xùn)練；

　　4、所有患者術(shù)后都應(yīng)該考慮放療處理。

　　骨水泥

　　聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）水泥是手術(shù)中治療病理性骨折所運用的一個重要材料，它可經(jīng)皮用于那些轉(zhuǎn)移性脊椎疾病的患者，用來防止椎體壓縮；它還可以在局部病灶刮除術(shù)中起到穩(wěn)定的作用；同時它在髓內(nèi)釘或者鋼板內(nèi)固定術(shù)中也起很大作用；以及運用于關(guān)節(jié)置換術(shù)。

　　骨水泥型關(guān)節(jié)置換優(yōu)于非骨水泥型關(guān)節(jié)置換，這是因為術(shù)后幾乎所有患者都進行放療處理，而放療可能會給骨骼帶來不良影響，使骨骼向內(nèi)或者向外生長，從而導(dǎo)致非骨水泥假體失效。

　　股骨頸病理性骨折

　　在四肢所出現(xiàn)的病理性骨折中，股骨近端骨折最常見，其中股骨頸骨折占了將近三分之一。在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，使用假體置換是一個不錯的選擇。但由于這類骨折愈合能力較差，傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)并不適用于此，因為如果骨折不愈合將導(dǎo)致固定物的失效。另外，骨折以及術(shù)后放療均可能導(dǎo)致骨壞死，此時作用于植入物過重的機械負荷可能使移植物失效以至于需取出。

　　Wedin報導(dǎo)了實施骨折固定術(shù)和假體置換術(shù)患者術(shù)后的失敗率，其中前者為14%，后者為2%。在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用長莖骨水泥股骨假體時，需注意增加骨髓管的強度，同時還要保護好整個股骨。Haberman建議，實施常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者需同時對股骨近端病灶實施關(guān)節(jié)置換，因為有83%的患者可同時出現(xiàn)髖臼病變。目前報導(dǎo)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體發(fā)生的脫位率高達22%，這是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的5倍，而股骨近端置換術(shù)后發(fā)生的脫位率更是高達35%。

　　長莖股骨假體應(yīng)該超過遠端病變部位兩倍骨直徑的長度，實施這樣風險高的骨折容易出現(xiàn)失敗，失敗常見于假體斷裂或者病情因此加重。同時長莖股骨假體和髓內(nèi)固定物還可能帶來心肺方面的并發(fā)癥，包括肺栓塞、心跳驟停，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡。Alvi 和Damron對96名實施長莖假體置換或者貫穿整個骨頭的髓內(nèi)固定的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)病情加重出現(xiàn)的概率低于機體并發(fā)癥發(fā)生率，提示風險性可能不高于有利性。Weber則建議，對于那些高風險的患者，如存在心肺疾病或者預(yù)期壽命較短，更適合使用短莖假體以及術(shù)中失血較少的手術(shù)方式。

　　轉(zhuǎn)子周圍骨折

　　傳統(tǒng)的骨折固定鋼板或者螺釘，有時在缺損處灌注PMMA水泥這樣的方式，也會使用到Cephalo釘。使用上述材料有一定的生物力學(xué)優(yōu)勢，比如可以保持骨髓管的中立位以對抗遠端發(fā)生的偏移，而這些偏移常常可導(dǎo)致滑動髖螺釘?shù)氖?。發(fā)生在股骨頭或者股骨頸的骨折需要謹慎評估假體失效的可能性，對于轉(zhuǎn)子周圍病灶或骨折患者的處理，選用長莖假體或者實施股骨近端關(guān)節(jié)置換是比較合適的。再次強調(diào)一下，最好使用骨水泥假體以及長莖假體且應(yīng)超過遠端病變部位至少兩倍骨直徑的長度。

　　股骨轉(zhuǎn)子下和股骨干骨折

　　鎖定Cephalo釘在一般的骨折手術(shù)情況下能有效保護股骨頸、股骨干以及股骨遠端，相對安全、有效、可靠，能緩解患者疼痛以及術(shù)后早期活動跟負重鍛煉。

　　髓內(nèi)釘?shù)氖褂每赡軙硪恍╋@著的風險，比如可能發(fā)生病理性骨折或者導(dǎo)致病理性骨折。有報道稱擴髓過程中可能導(dǎo)致心肺系統(tǒng)發(fā)生栓塞，因為在擴髓初始，髓腔內(nèi)的壓力即達到最高，一般可高達甚至超過450 mmHg（髓腔壓力達到100 mgHg時就能將骨髓擠入血管中，隨后可能引發(fā)凝血、纖溶級聯(lián)反應(yīng)）。

　　骨髓腔開孔引流、使用非擴髓釘以及運用擴髓吸引系統(tǒng)（RIA）均可以減低栓塞發(fā)生的風險，但是開孔引流可能導(dǎo)致病灶的擴散。

　　在創(chuàng)傷患者中，相較于使用擴髓股骨釘，非擴髓股骨釘術(shù)后愈合時間更長，但是卻能給病理性骨折患者帶來穩(wěn)定的固定以及滿意的預(yù)后。負壓吸引擴髓系統(tǒng)可有效降低擴髓時髓腔壓力，對豬股骨的實驗研究表明，RIA可使髓腔內(nèi)壓力從188mmHg降低到33mmHg；而對于羊股骨的研究則發(fā)現(xiàn)，相較于標準的擴髓釘，RIA可減低肺損傷羊模型的D-二聚體量和肺血管通透性。因此，對那些出現(xiàn)股骨病理性骨折的患者使用RIA可有效減少栓塞的發(fā)生以及減低腫瘤擴散的風險。