結(jié)果

　　由于髕股骨關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)的演變，以及患者選擇與手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步讓整個(gè)置換術(shù)的結(jié)果具有相當(dāng)多變異性。已發(fā)表的髕股骨關(guān)節(jié)成形術(shù)文獻(xiàn)中使用的評(píng)分系統(tǒng)多有差異，因此造成相互比較上的困難。例如膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)估系統(tǒng)或是Oxford評(píng)分系統(tǒng)常用于退化性膝關(guān)節(jié)炎治療的評(píng)估，但在髕股骨關(guān)節(jié)炎的部分則需要特別工具作為評(píng)估系統(tǒng)，例如Bristol系統(tǒng)、Bartlett系統(tǒng)、Fulkerson系統(tǒng)以及Lonner系統(tǒng)等，然而上述系統(tǒng)均未被嚴(yán)謹(jǐn)驗(yàn)證。Fithian與Paxton認(rèn)為，SF-36以及膝關(guān)節(jié)傷害與關(guān)節(jié)炎評(píng)分(KOOS)最適合評(píng)估髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果。

　　不同植入物的臨床結(jié)果

　　Richards?(Smith&Nephew)

　　此款植入物是屬于滑車高限制型(滑車組件深度較深)的產(chǎn)品。1979年，Blazina等學(xué)者首先發(fā)表一則包含57例Richards?的病例隨訪，指出其兩年的翻修率為16%。許多中短期隨訪的報(bào)告指出Richards?的早期再次手術(shù)率偏高，主因是因植入物位置不當(dāng)產(chǎn)生的不穩(wěn)定以及干涉。另外，亦有長(zhǎng)期Richards?的病例隨訪研究發(fā)表，一則11年的隨訪報(bào)告指出其存活率為75%；而另一篇文獻(xiàn)則指出在術(shù)后15-21年的手術(shù)滿意度可達(dá)86%；另外一則21年的隨訪報(bào)告則有69%的存活率。而在每個(gè)研究系列中，翻修術(shù)的主要原因均為脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化。然而，大部分病例再次手術(shù)的原因是需要處理軟組織以解決術(shù)后并發(fā)癥，例如髕骨絆住感、半脫位或是持續(xù)性疼痛。Lonner等學(xué)者研究認(rèn)為，深滑車設(shè)計(jì)的高限制型組件無法緩解髕骨軌跡不佳的問題?；颊呤褂么祟愔踩胛镯氂辛己玫年P(guān)節(jié)對(duì)位，或者在手術(shù)的過程中進(jìn)行額外調(diào)整。

　　Lubinus?(WaldemarLink)

　　關(guān)于此款產(chǎn)品的隨訪報(bào)告時(shí)間均為短期，Tauro等學(xué)者報(bào)道的植入物8年存活率達(dá)65%，但僅有45%得到佳或極佳的臨床結(jié)果，75%的翻修由于髕骨軌跡不佳所致。Smith等學(xué)者對(duì)45位置換術(shù)患者進(jìn)行了4年隨訪，患者平均年齡72歲，期間42%患者接受再次手術(shù)，有11%的患者改用人工全膝關(guān)節(jié)。Board等學(xué)者報(bào)道了17位患者平均19個(gè)月的隨訪結(jié)果，僅有53%的患者得到佳或極佳的術(shù)后結(jié)果，再次手術(shù)率為35%(包含24%改用人工全膝關(guān)節(jié))。文獻(xiàn)認(rèn)為此款植入物的容錯(cuò)率很低，并建議不要使用。另外，亦有許多研究指出Lubinus?易發(fā)生術(shù)后髕骨軌跡不佳而須接受再次手術(shù)的問題。整體而言，Lubinus?系統(tǒng)的術(shù)后結(jié)果因其并發(fā)癥發(fā)生率高以及早期翻修等問題令人失望。

　　Autocentric?(Depuy)

　　關(guān)于Autocentric?系統(tǒng)，各文獻(xiàn)的報(bào)道存在一定差異。部分文獻(xiàn)顯示，此系統(tǒng)具有不錯(cuò)的中期術(shù)后結(jié)果(84%滿意度，66例，2-10年隨訪)。當(dāng)經(jīng)過平均16.2年的隨訪后，有14例因脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化而接受人工全膝關(guān)節(jié)置換。相較于滑車發(fā)育不良而接受治療者，原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎患者置換Autocentric?系統(tǒng)翻修率更高，植入物的16年存活率為58%。一篇文獻(xiàn)提到，對(duì)24位原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎置換Autocentric?系統(tǒng)的患者進(jìn)行了平均4.8年的隨訪，再次手術(shù)比例高達(dá)87.5%，有29%的患者因脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化或錯(cuò)誤的髕骨軌跡而選擇人工全膝關(guān)節(jié)。另一篇研究指出此款植入物的10年存活率為62%，隨訪患者病因多為髕股骨關(guān)節(jié)炎，整體再次手術(shù)的比例相當(dāng)高?；嚢l(fā)育不良所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎應(yīng)是Autocentric?系統(tǒng)較合適的適應(yīng)癥，而原發(fā)性或創(chuàng)傷后髕股骨關(guān)節(jié)炎則非首選。

　　LCS?(Depuy)

　　此款金屬背襯、可動(dòng)的髕骨組件可兼容髕股骨人工關(guān)節(jié)以及相關(guān)系列的人工全膝關(guān)節(jié)，但其他生產(chǎn)線的人工全膝關(guān)節(jié)則無法兼容使用，必須替換髕骨扣組件。部分學(xué)者曾報(bào)道此款有聚乙烯組件與植入物分離的問題。有關(guān)此系統(tǒng)的第一則研究為平均4.5年的隨訪報(bào)告，在16個(gè)病例中93%患者獲得極佳的術(shù)后效果。然而，之后其他研究的結(jié)果卻不如該篇所述。

　　Arumilli等學(xué)者報(bào)道此款金屬背襯合并骨水泥固定式的植入物于術(shù)后兩年間會(huì)發(fā)生聚乙烯過度磨耗、金屬對(duì)金屬碰撞、聚乙烯斷裂或脫位等問題。Charalambous等學(xué)者指出，兩年間共行17例翻修術(shù)(33%)，有16例改置換人工全膝關(guān)節(jié)，1例更換髕骨扣。另外，此研究描述了3例發(fā)生廣泛的金屬病變(metallosis)，以及數(shù)例因纖維組織長(zhǎng)入植入物周圍導(dǎo)致髕股組件無法如設(shè)計(jì)般可動(dòng)的案例。因?yàn)榇讼到y(tǒng)有高并發(fā)癥及早期失敗的風(fēng)險(xiǎn)，在2009年時(shí)即已無在市場(chǎng)銷售。

　　Avon?(Stryker)

　　此款為第二代設(shè)計(jì)系統(tǒng)，類似人工全膝關(guān)節(jié)的股骨處理模式，屬于前切型系統(tǒng)。Lonner等人首次報(bào)道了此款系統(tǒng)使用經(jīng)驗(yàn)。此款系統(tǒng)的早期并發(fā)癥發(fā)生率低于Lubinus?系統(tǒng)。Starks等學(xué)者的兩年隨訪研究指出，所有病例均達(dá)良好以上，但有22%患者出現(xiàn)脛股骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。Leadbetter等學(xué)者對(duì)79例患者進(jìn)行平均3年隨訪，有84%的病例得到良好以上的結(jié)果，且90%以上患者日?；顒?dòng)期間無膝關(guān)節(jié)疼痛的情況。Ackroyd等學(xué)者的研究指出，此系列植入物的5年存活率為95.8%，80%病例感到滿意。主要并發(fā)癥為脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化導(dǎo)致。

　　Odumenya等學(xué)者的研究顯示五年隨訪期間，無任何植入物取出的狀況；但有16%的病例觀察到髕骨傾斜，14%有髕骨外側(cè)半脫位，脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化者有22%。Nicol等學(xué)者的研究顯示，主因?yàn)槊劰晒顷P(guān)節(jié)炎惡化，平均7.1年隨訪期間的翻修率為14%。另外，其研究指出，因滑車發(fā)育不良所導(dǎo)致的髕股骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后結(jié)果更理想。Mont等學(xué)者的7年隨訪研究指出植入物存活率達(dá)82%，其中3例發(fā)生無菌式松脫，2例脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化。一般而言，Avon?系統(tǒng)的隨訪結(jié)果比其他系統(tǒng)更理想，而長(zhǎng)期使用結(jié)果則仍需要時(shí)間證實(shí)。

　　早期并發(fā)癥

　　髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期并發(fā)癥發(fā)生率高于人工全膝關(guān)節(jié)；早期的術(shù)后并發(fā)癥包含持續(xù)性前膝疼痛、髕骨感到有卡住或是撞擊感、以及伸肌裝置斷裂。不佳的股骨組件擺設(shè)會(huì)并發(fā)髕骨軌跡錯(cuò)誤或是髕骨不穩(wěn)定。Gadeyne等學(xué)者指出股骨組件擺設(shè)偏內(nèi)轉(zhuǎn)者有較高的再次手術(shù)率。伸肌裝置的錯(cuò)位以及股骨組件尺寸選擇過大均會(huì)造成前膝疼痛；而類似的術(shù)后并發(fā)癥均容易導(dǎo)致術(shù)后早期的翻修術(shù)。髕骨周圍疼痛可能是早期髕股骨關(guān)節(jié)過度填塞的結(jié)果，其多發(fā)生在采用的組件較切除硬骨與軟骨為厚時(shí)。

　　最近一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后過厚的髕骨易導(dǎo)致不佳的功能性結(jié)果。Lonner等學(xué)者指出術(shù)后不穩(wěn)定往往是由不適當(dāng)?shù)能浗M織松解所造成。同樣地，若無法透過脛骨結(jié)節(jié)截骨且向遠(yuǎn)程移動(dòng)去解決髕骨高位問題時(shí)則會(huì)增加術(shù)后髕骨的不穩(wěn)定。許多早期的并發(fā)癥已因新一代的關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)有所下降，舉例來說，Ackroyd等學(xué)者的306例置換Avon?系統(tǒng)研究指出術(shù)后僅有4%發(fā)生前膝疼痛，5%發(fā)生有關(guān)伸肌裝置的并發(fā)癥以及1.6%發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化。

　　后期并發(fā)癥

　　由于新設(shè)計(jì)的發(fā)展讓許多關(guān)于髕骨軌跡錯(cuò)位的并發(fā)癥大量降低，現(xiàn)今髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)最主要的翻修原因是脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化。文獻(xiàn)顯示，在術(shù)后5-15年間因脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化而接受翻修手術(shù)的比例達(dá)22%以上。Ackroyd等學(xué)者指出脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化是后期最常見的并發(fā)癥，且其無法在髕股骨置換術(shù)后兩年內(nèi)透過功能性結(jié)果以及疼痛等因子進(jìn)行預(yù)測(cè)。脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化好發(fā)于原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎的患者。Nicol等學(xué)者對(duì)103例接受Avon?系統(tǒng)置換的患者進(jìn)行隨訪，在術(shù)后平均7.1年間有12%的病例因脛股骨關(guān)節(jié)炎惡化而接受二次手術(shù)，平均時(shí)間為術(shù)后55個(gè)月。

　　若將接受髕股骨關(guān)節(jié)置換的病例根據(jù)病因分為原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎和滑車發(fā)育不良時(shí)，可以觀察到原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎組有17%發(fā)生脛股骨關(guān)節(jié)炎并需要翻修，相對(duì)滑車發(fā)育不良組則為0%。原發(fā)性髕股骨關(guān)節(jié)炎接受髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)發(fā)展為脛股骨關(guān)節(jié)炎相當(dāng)常見，尤其是當(dāng)進(jìn)行髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)即觀察到脛/股骨對(duì)位已有問題。組件松脫是一個(gè)較為罕見的并發(fā)癥，Lonner等學(xué)者的7年隨訪報(bào)告顯示其發(fā)生率低于0.5%。大部份松脫的案例均發(fā)生在非骨水泥固定的組件。Gadeyne等學(xué)者發(fā)現(xiàn)組件松脫與股骨組件擺放位置不當(dāng)有關(guān)。Kooijman等學(xué)者的平均15.6年隨訪報(bào)告顯示組件松脫率約在2%。

　　髕股骨關(guān)節(jié)翻修術(shù)

　　關(guān)于髕股骨置換術(shù)后翻修的研究相當(dāng)少見；2006年，Lonner等學(xué)者描述10位患者共12例髕股骨關(guān)節(jié)翻修術(shù)，10例是因滑車發(fā)育不良繼發(fā)關(guān)節(jié)炎，2例是創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。患者自髕股骨置換術(shù)后至人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均時(shí)間為4年，翻修的原因包含脛股骨退化性關(guān)節(jié)炎6例，髕骨不穩(wěn)定3例，合并上述兩種原因3例。所有病例全部接受后方穩(wěn)定型的人工全膝關(guān)節(jié)置換，先前植入的髕骨扣為圓頂型的聚乙烯組件，位置以及固定性均良好，僅有少量磨損的跡象；滑車一致性與髕骨在股骨組件上的活動(dòng)軌跡結(jié)果滿意。

　　所有病例的髕骨組件仍保留在人工全膝關(guān)節(jié)使用，而股骨柄并不需要在翻修術(shù)中使用，因?yàn)樵镜墓晒墙M件移除在透過前端與遠(yuǎn)程骨切除時(shí)所產(chǎn)生的骨缺損并不明顯。在人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后的3.1年，患者的膝關(guān)節(jié)評(píng)分以及功能性均有顯著改善，患者對(duì)于術(shù)后獲得的彎曲活動(dòng)度感到滿意。VanJonbergen等學(xué)者將14例由髕股骨關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)為人工全膝關(guān)節(jié)置換的病例與一開始即接受人工全膝關(guān)節(jié)的病例比較，在膝關(guān)節(jié)評(píng)分、功能性評(píng)分以及WOMAC三方面表現(xiàn)均相近；有3例接受髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者于全人工關(guān)節(jié)置換翻修時(shí)需要進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，因此，作者認(rèn)為髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于之后的人工全膝關(guān)節(jié)置換會(huì)有負(fù)面的影響。

　　在2008年的一篇研究提及14例植入Lubinus?系統(tǒng)的患者接受Avon?髕股骨系統(tǒng)翻修，患者于術(shù)后至接受翻修術(shù)的平均時(shí)間為67個(gè)月(范圍：7-128個(gè)月)；需要翻修的原因包含髕骨軌跡不當(dāng)(8例)，聚乙烯磨損并滑液囊炎(9例)，滑車位置不當(dāng)(3例)或髕骨位置不當(dāng)(2例)，植入物尺寸過大(1例)。翻修過程中，有11例是替換兩個(gè)組件。在平均60個(gè)月的隨訪期間，患者均滿意翻修術(shù)后的結(jié)果；5位患者有脛股骨關(guān)節(jié)退化的情況，其中2位需要接受人工全膝關(guān)節(jié)置換。此研究提出髕股骨關(guān)節(jié)翻修并非一定要人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可采用不同的髕股骨系統(tǒng)，不過在適應(yīng)癥選擇上有相當(dāng)?shù)木窒扌浴?/p>

　　未來研究方向

　　發(fā)表的文獻(xiàn)顯示髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后的結(jié)果與植入物設(shè)計(jì)、手術(shù)技術(shù)以及適應(yīng)癥間有高度的相關(guān)性。目前現(xiàn)有的植入物設(shè)計(jì)已有大幅改善，許多手術(shù)工具、設(shè)備已經(jīng)不是問題，因此作者認(rèn)為在未來髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果仍有提升空間。導(dǎo)航手術(shù)是未來發(fā)展的方向之一，通過軟件運(yùn)算可以提升髕股骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的再現(xiàn)性。Cossey等學(xué)者以導(dǎo)航系統(tǒng)輔助置換Avon?的術(shù)后結(jié)果顯示，所有患者均有良好或極佳的術(shù)后表現(xiàn)，無早期失敗或是不穩(wěn)定的情況發(fā)生。

　　機(jī)械人手術(shù)亦有機(jī)會(huì)強(qiáng)化定位準(zhǔn)確性及提升手術(shù)再現(xiàn)性；術(shù)中則依據(jù)影像學(xué)檢查使用機(jī)械手臂協(xié)助截骨及擺放植入物。定制化植入物是另一個(gè)發(fā)展方向，透過三維重建技術(shù)可以重現(xiàn)病患的髕股骨關(guān)節(jié)曲率半徑。定制化植入物可以提供理想的骨覆蓋，且不會(huì)對(duì)髕骨產(chǎn)生過度載重。先前有使用KinamedCustomImplants?系統(tǒng)的25個(gè)病例，其結(jié)果令人滿意。在平均73個(gè)月的隨訪期間，所有患者均有良好或極佳的術(shù)后結(jié)果，且無患者接受翻修手術(shù)。

　　Butler等學(xué)者報(bào)道理22位接受Biomet?PerformaProsthesis定制化系統(tǒng)的患者術(shù)后結(jié)果，術(shù)后5年僅2位患者因關(guān)節(jié)僵硬接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。除此以外，雙關(guān)節(jié)腔的手術(shù)置換也是一種新的選擇，即膝關(guān)節(jié)單髁置換合并髕股骨關(guān)節(jié)置換，部分隨訪結(jié)果顯示其結(jié)果令人滿意。上述包含髕股骨關(guān)節(jié)置換的雙關(guān)節(jié)腔置換術(shù)對(duì)于年輕、活動(dòng)度高的患者是一項(xiàng)可考慮的選擇，特別是那些在髕股骨關(guān)節(jié)置換后發(fā)生漸進(jìn)式單關(guān)節(jié)腔退化的病例。

　　結(jié)論

　　近年來許多研究證實(shí)，先進(jìn)的髕股骨系統(tǒng)設(shè)計(jì)以及手術(shù)技術(shù)為患者提供短、中期的良好術(shù)后結(jié)果，不過仍要謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)癥，其長(zhǎng)期結(jié)果仍需要進(jìn)一步的追蹤。