病例分享：

患兒，男，4歲5月，因「發(fā)現(xiàn)頸部包塊10天」入院。

現(xiàn)病史：患兒10天前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部包塊，無(wú)局部紅腫、疼痛，伴咽痛、發(fā)熱，體溫未測(cè)，曾在外院就診，查肝功能提示：ALT87U/L，AST127U/L。

經(jīng)護(hù)肝及對(duì)癥支持治療后，患兒體溫下降至正常，無(wú)訴咽痛，但復(fù)查肝功能提示：ATL317U/L，AST303U/L，轉(zhuǎn)氨酶較前增高，今早全身皮膚出現(xiàn)散在針尖樣皮疹，無(wú)伴瘙癢，家屬因個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)至我院治療。

患兒自起病以來(lái)，無(wú)咳嗽，無(wú)發(fā)紺，無(wú)腹痛，精神一般，胃納欠佳，睡眠可，大小便正常。

既往史：患兒2周前曾出現(xiàn)眼瞼浮腫。

查體：T36.7℃，R28次/分，P116次/分，BP92/60mmHg。精神一般，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚散在針尖樣皮疹，高出皮面，壓之褪色，雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，左側(cè)最大約2cm×3cm，右側(cè)最大約2cm×2cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，與周?chē)M織無(wú)粘連，余淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。

雙眼瞼無(wú)浮腫，口腔粘膜光滑，咽充血，雙側(cè)扁桃體I°腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下1.5cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，腸鳴音正常。

入院后完善相關(guān)檢查：

血常規(guī)：

WBC（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）

NEUT%（中性粒細(xì)胞比例）

LY%（淋巴細(xì)胞比例）

LY#（淋巴細(xì)計(jì)數(shù)）

RBC（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）

HGB（血紅蛋白）

PLT（血小板計(jì)數(shù)）

19.3×10^9/L

14.8%

76.8%

14.82×10^9/L

4.38×10^12/L

123g/L

246×10^9/L

肝功能：

ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）

AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）

365U/L

294U/L

外周血白細(xì)胞分類(lèi)：

中性分葉核粒細(xì)胞

嗜酸分葉核粒細(xì)胞

成熟淋巴細(xì)胞

成熟單核細(xì)胞

15%

4%

72%

9%

EB病毒抗體：

抗VCA-IgM

抗VCA-IgG

抗EA-IgG

陽(yáng)性

陰性

陽(yáng)性

EB病毒DNA熒光定量：

項(xiàng)目

檢驗(yàn)方法

提示

結(jié)果

單位

參考范圍

EBV-DNA

FQ-PCR法

升高

5.2E+2

copies/ml

＜500

腹部彩超：脾大，肝臟、膽囊、膽管、胰腺未見(jiàn)明顯異常。

最后診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥。

診斷依據(jù)：

1.患兒，男，4歲5月，學(xué)齡前期，出現(xiàn)頸部包塊，伴發(fā)熱、咽痛。

2.既往曾有眼瞼浮腫病史。

3.查體：雙側(cè)頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大，咽充血，雙側(cè)扁桃體I°腫大，脾腫大。

4.血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，以淋巴細(xì)胞為主，占76.8%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，＞5×10^9/L；腹部彩超提示脾大。

5.EB病毒抗體抗VCA-IgM（+），EBV-DNA熒光定量PCR升高。

治療：予臥床休息、阿昔洛韋抗病毒、護(hù)肝及對(duì)癥支持治療。

分析：本病例雖然外周血白細(xì)胞分類(lèi)未找到異型淋巴細(xì)胞，但是淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，＞5×10^9/L，且EBV-DNA熒光定量升高，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)，可以臨床診斷為IM，所以在臨床上，不一定每個(gè)IM患兒外周血中一定會(huì)發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。

傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）是由原發(fā)性EB病毒（EBV）感染所致的一種單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性傳染病，典型臨床三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎和頸部淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大、外周血異型淋巴細(xì)胞增高。

一、病因：

EB病毒（EBV）是本病的病原體。

二、流行病學(xué)

1.傳染源：患者和隱性感染者。

2.傳播方式：主要通過(guò)唾液傳播。

三、典型臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱：約1周，重者2周或更久，幼兒可不明顯

2.咽峽炎：扁桃體充血、腫大，50%扁桃體有灰白色滲出物，25%上顎有瘀點(diǎn)。

3.淋巴結(jié)腫大：任何淋巴結(jié)均可受累，但以頸部淋巴結(jié)腫大最常見(jiàn)。

4.肝臟腫大：大多數(shù)在肋下2cm以內(nèi)，可伴有肝功能異常。

5.脾臟腫大：偶可發(fā)生脾破裂。

6.眼瞼水腫：15%~25%的患兒可有眼瞼水腫。

7.皮疹：發(fā)生率為15%~20%，可出現(xiàn)多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、出血性皮疹等，多在病程4~10天出現(xiàn)，持續(xù)3~7天消退，消退后不脫屑，也無(wú)色素沉著。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：白細(xì)胞總數(shù)增加，常＞10×10^9/L，高者可達(dá)（30~50）×10^9/L，淋巴細(xì)胞百分比≥50%，其中異型淋巴細(xì)胞比例≥10%。應(yīng)注意，和IM同樣的異型淋巴細(xì)胞可出現(xiàn)于巨細(xì)胞病毒（CMV）感染、傳染性肝炎、風(fēng)疹等疾病中，但其百分比一般不超過(guò)10%。

2.血清嗜異凝集反應(yīng)：IM患者血液中出現(xiàn)IgM嗜異性抗體，能凝集綿羊紅細(xì)胞或馬紅細(xì)胞，1:40以上即為陽(yáng)性反應(yīng)，1:80以上更具有價(jià)值。但是陽(yáng)性率較低，因此診斷價(jià)值有限。

3.EB病毒特異性抗體：機(jī)體感染EBV后，能針對(duì)不同的抗原成分產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。

①衣殼抗原（VCA）：抗VCA-IgM是新近EBV感染的標(biāo)志，可維持4~8周，最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月；抗VCA-IgG可終生存在，低親和力時(shí)提示急性期感染，而恢復(fù)期則以高親和力抗體為主。

②早期抗原（EA）：抗EA-IgG是近期感染或EBV活躍增殖的標(biāo)志。

③核心抗原（EBNA）：抗NA-IgG在發(fā)病后3~4周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標(biāo)志。

④淋巴細(xì)胞決定的膜抗原（LYDMA）：其抗體是補(bǔ)體結(jié)合抗體，是既往感染的標(biāo)志。

⑤膜抗原（MA）：MA是中和性抗原，可以產(chǎn)生相應(yīng)的中和抗體。

4.EB病毒培養(yǎng)：需時(shí)長(zhǎng)，技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，因此臨床診斷價(jià)值不大。

5.EBV-DNA熒光定量PCR：具有較強(qiáng)的敏感性和特異性，對(duì)傳單的早期診斷和早期治療具有重要意義。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床癥狀：

①發(fā)熱

②咽峽炎

③頸部淋巴結(jié)腫大

④肝臟腫大

⑤脾臟腫大

⑥眼瞼水腫

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

①抗VCA-IgM和抗VCA-IgG抗體陽(yáng)性，且抗NA-IgG陰性

②抗VCA-IgM陰性，但抗VCA-IgG抗體陽(yáng)性，且為低親和力抗體

③雙份血清抗VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高

④外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10%和（或）淋巴細(xì)胞增多≥5×10^9/L

臨床診斷病例：滿足上述臨床癥狀中任意3項(xiàng)及實(shí)驗(yàn)室檢查中第4項(xiàng)；

實(shí)驗(yàn)室確診病例：滿足上述臨床癥狀中任意3項(xiàng)及實(shí)驗(yàn)室檢查中第1~3條中任意1項(xiàng)。

六、鑒別診斷：

注意與巨細(xì)胞病毒、腺病毒、弓形蟲(chóng)、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及風(fēng)疹病毒引起的類(lèi)IM，以及鏈球菌引起的咽峽炎相鑒別。

七、治療

IM為良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，無(wú)特效治療，以對(duì)癥支持治療為主。

1.一般治療：急性期臥床休息；脾腫大患者注意防治脾破裂，避免任何可能擠壓或撞擊脾臟的動(dòng)作：

①限制或避免運(yùn)動(dòng)：由于IM脾臟病理改變恢復(fù)很慢，因此，IM患兒尤其青少年應(yīng)在癥狀改善2~3個(gè)月甚至6個(gè)月后才能劇烈運(yùn)動(dòng)；

②腹部體格檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔；

③注意處理便秘；④IM患兒應(yīng)盡量少用阿司匹林退熱，因其可能誘發(fā)脾破裂及血小板減少。

2.對(duì)癥支持治療：高熱時(shí)退熱，肝功能損害時(shí)給予護(hù)肝降酶治療。

3.抗病毒治療：能通過(guò)抑制病毒多聚酶、終止DNA鏈的延伸而產(chǎn)生抗病毒作用，可選用阿昔洛韋，每次5~10mg/kg，每日3次。但需要注意的是抗病毒治療只能降低病毒復(fù)制水平和咽部排泌病毒時(shí)間，但不能減輕病情嚴(yán)重程度、縮短病程和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.抗生素的應(yīng)用：如合并細(xì)菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨芐西林和阿莫西林，以免引起超敏反應(yīng)，發(fā)生皮疹，加重病情。

5.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：普通病例不應(yīng)使用，但如果發(fā)生咽扁桃體嚴(yán)重病變或水腫、神經(jīng)系統(tǒng)病變、心肌炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜等并發(fā)癥的重癥患者，短療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可明顯減輕癥狀，療程3~7天，一般應(yīng)用潑尼松1mg/（kg·d），每日最大劑量不超過(guò)60mg。

八、預(yù)后：

IM是一良性自限性疾病，絕大多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。