發(fā)熱可見于多種疾病,鑒別主要依靠病史采集、全面的體格檢查及實驗室輔助檢查。
了解流行病學資料
重視收集患兒年齡、患病季節(jié)、居住地、感染病接觸史、預防接種史等流行病學資料和機體免疫情況。不同年齡感染性疾病發(fā)生率不同,年齡越小,發(fā)生細菌感染的危險性越大,新生兒12﹪~32%為嚴重感染所致。
對發(fā)熱患兒應注意詢問周圍有無傳染病或感染源接觸史,如結核、肝炎、手足口病、麻疹接觸史,有無死禽、鴿子接觸、蚊蟲叮咬、血吸蟲疫源地等。
對于一些機體免疫狀態(tài)低下的患兒如營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、免疫缺陷病、長期服用免疫抑制劑、化療、器官移植后等患兒發(fā)生細菌感染、發(fā)生嚴重感染和機會致病菌(真菌、卡氏肺孢子菌等)感染的風險越大。
關注發(fā)熱過程特點
發(fā)熱的臨床過程一般有3個階段。
體溫上升期
①驟升型:體溫在幾小時內達39~40℃或以上,常伴有寒戰(zhàn),兒童易發(fā)生驚厥。常見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些
藥物反應。
②緩升型:體溫逐漸在數日內達高峰,多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結核、布氏桿菌病等。
高熱期
此期體溫已達到或略高于上移的體溫調定點水平,不再發(fā)生寒戰(zhàn),皮膚血管由收縮轉為舒張,皮膚發(fā)紅并灼熱,呼吸加深變快,開始出汗。
體溫下降期
此期表現為出汗多、皮膚潮濕。
①驟降型:體溫在數小時內下降:如瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應等。
②漸降型:在數天內恢復正常。如傷寒、風濕熱等。
注意伴隨癥狀
呼吸系統(tǒng)癥狀
呼吸系統(tǒng)感染是小兒發(fā)熱最常見疾病,常有流涕、咽痛、聲音嘶啞、
咳嗽、喘息、咳
痰等。
發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀者需注意根據腹部及全身表現鑒別外科急診(如闌尾炎、急性腹膜炎、急性胰腺炎等)。
注意鑒別是否為全身性疾病(免疫缺陷病和惡性腫瘤等)或腸外感染(呼吸系統(tǒng)感染、其他感染抗生素使用后菌群失調、神經系統(tǒng)疾病等)在消化系統(tǒng)的表現。
大便常規(guī)、輪狀病毒抗原、大便培養(yǎng)、腹部彩超、腹部X片、淀粉酶、脂肪酶等有助于進一步鑒別診斷。
神經系統(tǒng)癥狀
發(fā)熱伴抽搐、警惕、嘔吐、頭痛、昏迷、意識障礙等常提示中樞神經系統(tǒng)疾病感染(如
腦炎、腦膜炎、重癥手足口病腦炎、中毒性腦病等)。
需要注意的是先發(fā)熱后昏迷常見于流行性腦炎、腦膜炎、暑熱癥等,先昏迷后發(fā)熱則多見于巴比妥類藥物中毒或顱內出血、顱腦外傷等。
發(fā)熱伴硬癱見于中樞神經系統(tǒng)感染,發(fā)熱伴軟癱或周圍性癱見于脊髓灰質炎和急性感染性多發(fā)性神經根炎。腦電圖、格拉斯評分、神經系統(tǒng)MRI、腰穿等有助于診斷。
泌尿系統(tǒng)癥狀
發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛或膿尿多為尿路感染。發(fā)熱伴血尿、腎區(qū)扣痛應考慮尿路結石并感染。發(fā)熱伴劇烈腰大量膿尿或腎衰竭表現需高度懷疑腎乳頭壞死。腎功能、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系彩超、泌尿系造影、CT等檢查有助于診斷。
血液系統(tǒng)癥狀
發(fā)熱伴出血、貧血、肝脾淋巴結腫大常見于敗血癥、白血病、惡性組織細胞病、重癥肝炎等。血常規(guī)、骨髓穿刺、肝功能、血脂全套、鐵蛋白、血培養(yǎng)等有助于鑒別診斷。
其他癥狀
發(fā)熱伴皮疹見于手足口病、麻疹、幼兒急疹、川崎病等。關節(jié)紅腫熱痛者見于骨髓炎、類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)炎、敗血癥等。
輔助檢查
常規(guī)檢查
①血常規(guī):白細胞增高或降低提示感染,三系改變可提示重癥感染、血液系統(tǒng)疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞疾病等,尤其是細胞形態(tài)學檢查中幼稚細胞的出現,對兒童急性白血病診斷很重要。異淋增高對著診斷傳染性單核細胞增多癥十分重要。
②大便常規(guī)及大便病原學、大便培養(yǎng)檢查:腸炎、炎癥性腸病、傷寒。
③尿常規(guī):尿路感染、泌尿系腫瘤。
病原學
血培養(yǎng)(敗血癥);各種病毒抗原、抗體及DNA檢查(如麻疹、手足口病、EBV、CMV、皰疹病毒等);
感染標志物
血沉(感染性疾病中血沉多為輕中度增快,而風濕性疾病、腫瘤性疾病則為重度增快);CRP(感染、炎癥反應、結締組織病、腫瘤等);PCT(超過2.5ng/ml常提示細菌感染,在某些應激狀態(tài)如捂熱綜合征患兒可明顯升高)。
明確感染部位
肺炎(呼吸道病毒抗原抗體檢查、胸部X線檢查、痰培養(yǎng)、血氣分析、纖維支氣管鏡檢查);結核病診斷(結核T細胞斑點試驗,結核菌素實驗,痰培養(yǎng)、胸片、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查);結締組織疾?。购丝贵w;類風濕因子;狼瘡全套、各關節(jié)部位X線片、彩超)。
血液系統(tǒng)疾?。ü谴洪L期發(fā)熱且血象異常者需骨穿,必要時需多次、淋巴結活檢:淋巴結腫大臨床情況較好,外周血有一過性白細胞減少者早進行淋巴結活檢,對亞急性壞死性淋巴結炎的診斷十分重要)。