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兒童感冒超過(guò)10天,小心急性細(xì)菌性鼻竇炎!

2017-12-22 來(lái)源:桑大夫  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:兒童急性細(xì)菌性鼻竇炎的兩個(gè)最常見(jiàn)的易感因素為病毒性上呼吸道感染與變態(tài)反應(yīng)性鼻炎,前者約占全部急性細(xì)菌性鼻竇炎的80%。少見(jiàn)易感因素包括解剖學(xué)異常、黏膜刺激等。
  病毒性上呼吸道感染好發(fā)于全年齡段的兒童中,其中約6~8%的病例可進(jìn)展為急性細(xì)菌性鼻竇炎。在美國(guó),每年約1%的兒童患鼻竇炎。
 
  細(xì)菌性鼻竇炎定義為病程在10~30天的細(xì)菌感染造成的鼻旁竇炎癥,多為繼發(fā)感染。病程的遷延(如轉(zhuǎn)為慢性鼻竇炎)多與非感染性因素相關(guān)。
 
  ▼發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素
 
  兒童急性細(xì)菌性鼻竇炎的兩個(gè)最常見(jiàn)的易感因素為病毒性上呼吸道感染與變態(tài)反應(yīng)性鼻炎,前者約占全部急性細(xì)菌性鼻竇炎的80%。少見(jiàn)易感因素包括解剖學(xué)異常、黏膜刺激等。
 
  其發(fā)病包括三要素:鼻竇阻塞、粘膜纖毛清除減少、持續(xù)的粘液分泌。當(dāng)病毒性感冒發(fā)生時(shí),鼻竇粘膜往往和鼻粘膜一樣處于炎癥狀態(tài),多數(shù)患者的炎癥可自動(dòng)消退,但存在上述三個(gè)問(wèn)題的患者,便會(huì)將鼻竇粘膜變?yōu)樽躺?xì)菌的溫床,細(xì)菌往往來(lái)自鼻咽部的定植菌,常見(jiàn)病原為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。
 
  ▼臨床表現(xiàn)
 
  兒童急性細(xì)菌性鼻竇炎的診斷主要依賴臨床癥狀體征,推薦同時(shí)符合癥狀+病程者予以診斷。
 
  常見(jiàn)癥狀包括鼻部分泌物、咳嗽、發(fā)熱、頭面部疼痛等??赡艹霈F(xiàn)如下三類表現(xiàn)(總結(jié)見(jiàn)下表):
 
  【癥狀持續(xù)型】為臨床最常見(jiàn)的表現(xiàn),其特點(diǎn)為鼻部癥狀和/或咳嗽持續(xù)超過(guò)10天不改善(病程需<30天)。鼻涕可為任何性質(zhì)??人园滋斐霈F(xiàn),以夜間為重。若伴發(fā)熱,往往為低熱。體檢可能發(fā)現(xiàn)鼻甲紅斑伴分泌物。
 
  【重癥起病型】此類患者高熱(≥38.5℃)可持續(xù)3~4天,伴膿性鼻涕(粘稠、不透明),而病毒性上感的發(fā)熱一般僅持續(xù)1~2天。
 
  【雙相病程型】較少見(jiàn),第一階段往往與病毒性上感類似,患者似有恢復(fù),但在起病后6~7天時(shí)咳嗽、流涕等癥狀突然惡化,同時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱。
 
  表 兒童細(xì)菌性鼻竇炎臨床表現(xiàn)分型
 
  并發(fā)癥多累及解剖鄰近器官(腦、眶部),不常出現(xiàn)。顱外并發(fā)癥包括眶周炎性水腫、骨膜下膿腫(累及額骨者稱為“Pott頭皮腫脹”)、眶蜂窩織炎、眶膿腫等,顱內(nèi)并發(fā)癥包括硬膜下積膿、硬膜外膿腫、腦膿腫、腦膜炎和靜脈竇血栓。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能缺失、眶周水腫或異常眼內(nèi)肌運(yùn)動(dòng),需警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)。
 
  兒童細(xì)菌性鼻竇炎與病毒性上呼吸道感染的主要鑒別點(diǎn)為癥狀持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。無(wú)并發(fā)癥的病毒性上呼吸道感染病程通常為7~10天,癥狀頂峰為3~6天;通常無(wú)發(fā)熱,若有,常在疾病早期出現(xiàn),伴隨頭痛、肌痛等全身癥狀,通常在24~48小時(shí)內(nèi)消退;流涕癥狀在初期為清水樣鼻涕,病程中轉(zhuǎn)變?yōu)槌砗竦酿ひ盒?、膿性鼻涕,在基本恢?fù)時(shí)停止流涕或重變?yōu)榍逅畼印?/div>
 
  ▼輔助檢查
 
  兒童急性細(xì)菌性鼻竇炎的其他評(píng)估方面包括病原學(xué)與影像學(xué)。
 
  不是所有患兒都有必要進(jìn)行病原學(xué)檢查,對(duì)于有中毒表現(xiàn)、有并發(fā)癥、免疫功能受損、反復(fù)發(fā)作及對(duì)抗生素治療無(wú)反應(yīng)的患兒,應(yīng)通過(guò)鼻竇抽吸等方法獲得病原與藥敏信息。鼻咽拭子、咽喉拭子、內(nèi)鏡等獲得標(biāo)本的方法不應(yīng)替代鼻竇抽吸法。
 
  CT與MRI檢查不能區(qū)分急性細(xì)菌性鼻竇炎與病毒感染,特異性差,不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行,但在疑似出現(xiàn)眶周或顱內(nèi)并發(fā)癥時(shí),應(yīng)行增強(qiáng)CT和/或增強(qiáng)MRI(B級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦)。
 
  ▼抗微生物治療
 
  對(duì)于癥狀持續(xù)型患兒,推薦使用抗生素治療或門診隨診觀察3天(B級(jí)證據(jù),推薦)。而對(duì)于重癥起病型及雙向病程型患兒,需行抗生素治療(B級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦),其他推薦立即行抗生素治療的情況包括:疑似并發(fā)癥、過(guò)去4周曾接受抗生素治療、合并其他細(xì)菌感染、患呼吸道基礎(chǔ)病或免疫缺陷。
 
  治療一線藥物為阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸(B級(jí)證據(jù),推薦),抗生素治療尚缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)支持。對(duì)青霉素過(guò)敏者可使用左氧氟沙星,阿莫西林-克拉維酸無(wú)效時(shí)可用左氧氟沙星,克林霉素+頭孢克肟,或利奈唑胺+頭孢克肟。國(guó)外指南不建議使用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素,這是基于當(dāng)?shù)厮幟魻顩r得出的結(jié)論,應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)考慮常見(jiàn)病原在當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r。
 
  若在起始治療的72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀加重、新發(fā)癥狀、癥狀不緩解,需重新評(píng)估治療策略(C級(jí)證據(jù),推薦)。有關(guān)抗生素治療療程尚缺乏證據(jù),現(xiàn)推薦行10-14天治療,或在癥狀緩解后再進(jìn)行7天治療。
 
  ▼對(duì)癥治療
 
  對(duì)癥治療旨在緩解鼻塞和流涕癥狀,相關(guān)證據(jù)有限,首選生理鹽水滴鼻劑和/或生理鹽水鼻噴霧。對(duì)于無(wú)潛在變態(tài)反應(yīng)成分的患兒,不推薦使用鼻內(nèi)用皮質(zhì)類固醇。不推薦使用抗組胺藥物和減充血?jiǎng)?。部分出現(xiàn)劇烈頭痛或面部頭痛的患兒,可能需要鼻竇穿刺。
 
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