小兒麻醉常用方法

2017-11-24 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：吸入麻醉誘導(dǎo)無需靜脈穿刺，避免了穿刺給小兒帶來的恐懼和痛苦，是10歲以下小兒的首選方式，除非患兒處于飽胃狀態(tài)，或者已經(jīng)留置有靜脈針。

　　小兒由于其獨特的解剖和生理特點，在麻醉時容易出現(xiàn)氣道梗阻或呼吸抑制，其麻醉的首要原則就是選用可以保持氣道通暢、方便控制呼吸的麻醉方式，所以幼兒主要采用插入氣管導(dǎo)管或者喉罩的全身麻醉。但是建議每例患兒盡量復(fù)合局部麻醉，以減少全麻藥用量，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。某些短小手術(shù)，或者年長兒，可以酌情選擇局部麻醉。

　?。ㄒ唬┤砺樽淼恼T導(dǎo)

　　麻醉誘導(dǎo)可按全身麻醉藥進入人體內(nèi)途徑不同，分為吸入麻醉、靜脈麻醉兩大類，必要時可利用口服、直腸灌注、滴鼻或者肌內(nèi)注射等途徑給全身麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥，對誘導(dǎo)起輔助作用。因為小兒自6個月大開始，與父母分開時會感到不安和焦慮，多數(shù)稍大的小兒則對手術(shù)和麻醉產(chǎn)生恐懼心理，所以許多小兒在離開父母、進入手術(shù)室前因恐懼和焦慮而哭鬧或者掙扎，這些情緒反應(yīng)或者失控的行為不僅影響小兒的心理健康，還給麻醉操作帶來困難。有條件可以采用家長陪伴麻醉誘導(dǎo)和麻醉蘇醒，麻醉誘導(dǎo)時適當(dāng)予以藥物輔助(咪噠唑侖糖漿口服或者右美托咪定滴鼻等)，這樣盡量減少精神損害，使小兒術(shù)后行為異常的發(fā)生率降低。小兒麻醉已經(jīng)從過去的僅僅讓患兒“無身體疼痛”轉(zhuǎn)變?yōu)橥瑫r注重患兒“無心理創(chuàng)傷”。

　　吸入麻醉誘導(dǎo)無需靜脈穿刺，避免了穿刺給小兒帶來的恐懼和痛苦，是10歲以下小兒的首選方式，除非患兒處于飽胃狀態(tài)，或者已經(jīng)留置有靜脈針。但是吸入誘導(dǎo)相對較慢，需要循序漸進、因人而異的技巧，不應(yīng)簡單粗暴。術(shù)前使用咪噠唑侖以后，大多數(shù)小兒都易于接受面罩誘導(dǎo)。目前常用的吸入全麻藥是七氟烷，它起效較快，對呼吸道的刺激較小，一般不會在誘導(dǎo)時引起喉痙攣。小兒經(jīng)七氟烷誘導(dǎo)意識消失后，會出現(xiàn)片刻的躁動，不過持續(xù)的時間很短，此時應(yīng)避免疼痛刺激，否則會誘發(fā)喉痙攣，需等待至患兒平靜后方可進行靜脈穿刺。大多數(shù)小兒吸入七氟烷后會出現(xiàn)呼吸抑制、心動過緩和劑量依賴性的低血壓，只要及時發(fā)現(xiàn)并正確處理則無大礙。

　　靜脈麻醉誘導(dǎo)則快速簡便，常用的靜脈全麻藥是丙泊酚3～6mg/kg靜脈注射后可迅速使小兒的意識消失。丙泊酚的誘導(dǎo)劑量一次給入可引起中樞性的呼吸抑制，分次給藥可減少其發(fā)生率。對于低血容量和有心肌病的患兒，丙泊酚可引起明顯的心血管功能抑制。丙泊酚可能導(dǎo)致注射部位劇烈的疼痛，選擇大靜脈注射、混合或者注射前使用利多卡因可以減少疼痛的發(fā)生率。此外，小兒丙泊酚誘導(dǎo)時可發(fā)生不自主運動，故誘導(dǎo)時須注意防護，以免發(fā)生意外。

　　無論如何麻醉誘導(dǎo)，均應(yīng)按小兒的年齡和體重準(zhǔn)備合適的器械，如喉鏡、面罩、氣管導(dǎo)管等，誘導(dǎo)必須在基本的監(jiān)護下進行，阿托品、琥珀膽堿以及喉罩也應(yīng)處于備用狀態(tài)，以防小兒突然出現(xiàn)心動過緩、低血壓、喉痙攣或者插管困難。

　　誘導(dǎo)成功后，即可酌情經(jīng)靜脈給予其他藥物，如0.3～0.6mg/kg羅庫溴銨以麻痹、松弛骨骼肌或者3～10μg/kg芬太尼以進一步加深麻醉，直至插入氣管導(dǎo)管或者喉罩，并確認(rèn)可以通暢、有效地控制呼吸。

　　（二）全身麻醉的維持

　　麻醉維持常采用單純吸入麻醉、靜脈麻醉或兩者聯(lián)合應(yīng)用，還可根據(jù)手術(shù)部位和麻醉醫(yī)生的技能復(fù)合局部麻醉。麻醉維持階段要平衡使用各種麻醉藥物，如吸入、靜脈麻醉藥、阿片類藥、肌松藥等的合理使用，達到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松（必要時），根據(jù)手術(shù)刺激強度合理調(diào)整麻醉深度，同時需做好通氣管理、容量管理、保溫以及監(jiān)護等各個方面的工作，注意對心、肺、腦、腎和消化道等重要臟器的保護。對于6個月以上的小兒，可以借助腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測來監(jiān)測意識狀態(tài)，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/div>

　　1.通氣管理

　　各種麻醉藥、肌松藥等對呼吸均有不同程度的抑制，所以全身麻醉時大多需要通過麻醉機進行機械控制通氣。常用壓力控制模式通氣，以防出現(xiàn)容量控制模式的氣壓傷，有利于氣體在肺內(nèi)的均勻分布，也便于補償因為呼吸回路的彈性和無效腔帶來的潮氣量損失。對于肺部病變嚴(yán)重、通氣困難的小嬰兒，最好能使用性能更好的治療用呼吸機。通氣時應(yīng)避免無意義的過度通氣，否則不僅容易導(dǎo)致肺損傷，而且過低的二氧化碳分壓會引起組織血管收縮，減少組織（特別是大腦）的氧供，不利于手術(shù)的預(yù)后。

　　短小體表手術(shù)（一般在30分鐘以內(nèi)）或不需較深麻醉的手術(shù)，可以不使用肌松藥，麻醉期間可以保留自主呼吸，但應(yīng)密切觀察氧合和二氧化碳蓄積情況，一旦有異常即應(yīng)進行控制呼吸，最好使用沒有活瓣的小兒呼吸回路，減少小兒呼吸肌的做功，防止其出現(xiàn)疲勞，尤其在新生兒和小嬰兒。無論控制呼吸還是自主呼吸，如無必要不應(yīng)使用純氧，吸入氧濃度一般控制在20%～50%的水平，以防氧化應(yīng)激和氧自由基對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。對于長時間的手術(shù)，特別是新生兒和早產(chǎn)兒手術(shù)，其中樞神經(jīng)和視網(wǎng)膜對氧化應(yīng)激敏感，保持較低的吸入氧濃度顯得尤為重要。

　　2.容量管理

　　維持血容量是保證組織氧供和循環(huán)功能穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)，與手術(shù)安全和手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。術(shù)中輸液應(yīng)包括術(shù)前禁食失液量、生理需要量、第三間隙損失量和術(shù)中失血失液量。

　　手術(shù)中由于出血、血管張力改變或者回心血量減少等原因，常常需要額外的容量擴充，該需要量只能視實際情況而定，容量需求較大時還應(yīng)輸入膠體。大量輸血應(yīng)補充鈣、鎂，并注意保護凝血功能。如果患兒病情復(fù)雜，僅靠維持血容量不能保持循環(huán)功能的穩(wěn)定，則需要使用正性肌力藥物和血管活性藥物以保證組織氧供。

　　3．保溫

　　手術(shù)中如不注意保溫，小兒容易出現(xiàn)嚴(yán)重的低體溫，因為其體表面積相對較大，散熱面積也相對較大，每單位體積的散熱量可以達到成人的3～4倍，而且皮下脂肪較少，所以手術(shù)中熱量丟失迅速而嚴(yán)重。此外，室溫低、手術(shù)范圍廣、麻醉狀態(tài)以及大量輸液等均可使小兒體溫下降。體溫降低直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使麻醉恢復(fù)延遲，影響術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。低體溫還損害凝血功能，加劇應(yīng)激反應(yīng)，強烈收縮血管，使組織缺氧并發(fā)生酸中毒。小兒保溫需要聯(lián)合采取多種方法，如控制環(huán)境溫度、減少身體裸露、加熱輸入的液體以及使用加熱毯等，單一的措施往往效果并不理想。

　　4．監(jiān)護

　　最重要的監(jiān)護手段是麻醉醫(yī)生連續(xù)、密切的觀察以及反復(fù)的評估，最基本的監(jiān)測工具是聽診器。小兒胸壁較薄，心音和呼吸音往往非常清晰，所以聽診器在小兒麻醉中的作用很大。

　　任何麻醉必須具備心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度三項基本監(jiān)測。此外最好還能監(jiān)測體溫、尿量、吸入氧濃度、麻醉氣體濃度和呼氣末二氧化碳。對于體型大小各異的小兒患者而言，監(jiān)護工具的型號尺寸至關(guān)重要，特別是血壓袖帶、脈搏氧飽和度儀的探頭必須使用小兒專用產(chǎn)品，否則不能保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的穩(wěn)定和準(zhǔn)確。大型的手術(shù)則可選用更為復(fù)雜的監(jiān)測手段，如血氣分析、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓甚至食管超聲監(jiān)測等。

　　（三）局部麻醉

　　局部麻醉具有鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用，其抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果也優(yōu)于大劑量的阿片類藥物，有利于術(shù)后臟器功能的恢復(fù)。全麻復(fù)合局部麻醉不僅可以顯著減少阿片類藥物的使用量，縮短蘇醒過程，還可以使小嬰兒發(fā)生術(shù)后呼吸暫停的機會減少。小兒在使用局部麻醉時，通常復(fù)合全身麻醉。值得注意的是，實施這種復(fù)合麻醉時，不得由于少用了全麻藥（通常是吸入麻醉藥）而在該進行氣管插管或喉罩維持氣道的小兒不實施有效的保持氣道通暢的措施。

　　局部麻醉包括各種椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)叢阻滯，均可用于小兒，其中以骶管阻滯最為常用。小兒骶管阻滯操作簡單，阻滯范圍廣泛，而且不良反應(yīng)相對少見。也可使用超聲或者神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，大大提高阻滯成功率，降低并發(fā)癥。

　　會陰部手術(shù)或15kg以下小兒的下腹部或者下肢手術(shù)可以使用骶管阻滯，常用的藥物為含腎上腺素的0.125~0.25%布比卡因或者羅哌卡因，用量一般為1ml/kg。不過通常需要在深度鎮(zhèn)靜下或者麻醉誘導(dǎo)后方可進行骶管穿刺，以免小兒因疼痛掙扎而將局麻藥誤注入血管甚至損傷脊髓，引起嚴(yán)重后果。術(shù)中為防止小兒焦慮，可使用少量鎮(zhèn)靜劑。

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局麻藥，用于上消化道內(nèi)窺鏡檢查時的局部麻醉。

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用于蟲咬皮炎、濕疹、瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎、過敏性皮炎、丘疹性蕁麻疹等，也可用于肩胛酸痛、肌肉痛及燙傷后的皮膚疼痛。

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本品具有具有消炎、鎮(zhèn)痛、止癢、抗菌、局部麻醉等作用。用于蟲咬皮炎、丘疹性蕁麻疹、濕疹、接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎、皮膚瘙癢等。

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1.皮膚粘膜的過敏：適用于長期的、季節(jié)性的過敏性鼻炎,血管舒縮性鼻炎,接觸過敏源或食物而致的過敏性結(jié)膜炎，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，對血液或血漿制品的過敏反應(yīng)，皮膚劃痕癥。必要時可與腎上腺素合用，作為本藥的輔助劑。2.暈動?。悍乐螘炣?、暈船、暈飛機。3.鎮(zhèn)靜、催眠：適用于術(shù)前、術(shù)后和產(chǎn)科。此外，也可用于減輕成人及兒童的恐懼感，呈淺睡眠狀態(tài)。4.惡心、嘔吐的治療：適用于一些麻醉和手術(shù)后的惡心、嘔吐，也

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鹽酸異丙嗪片，適應(yīng)癥為： 1．皮膚粘膜的過敏：適用于長期的、季節(jié)性的過敏性鼻炎，血管舒縮性鼻炎，接觸過敏源或食物而致的過敏性結(jié)膜炎，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，對血液或血漿制品的過敏反應(yīng)，皮膚劃痕癥。必要時可與腎上腺素合用，作為本藥的輔助劑。 2．暈動病：防治暈車、暈船、暈飛機。 3．鎮(zhèn)靜、催眠：適用于術(shù)前、術(shù)后和產(chǎn)科。此外，也可用于減輕成人及兒童的恐懼感，呈淺睡眠狀態(tài)。 4．惡心、嘔吐的

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本品用于下列情況的皮層局部麻醉：（1）針穿刺，如：置入導(dǎo)管或取血樣本；（2）淺層外科手術(shù)。

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本品為局麻藥。主要作表面麻醉用于內(nèi)窺鏡檢查.。

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本品為腔道表面潤滑麻醉劑，用作尿道、食道、陰道、肛門、直腸等插管鏡檢或手術(shù)時的局部潤滑麻醉。

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本品用于下列情況的皮層局部麻醉：（1）針穿刺，如：置入導(dǎo)管或取血樣本；（2）淺層外科手術(shù)。

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甲狀腺機能亢進的內(nèi)科治療，甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。

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減輕一下疾病引起的腫脹和癥狀：手術(shù)或外傷后、慢性鼻竇炎和乳液積滯(需同時實行乳房按摩或吸乳器吸乳)。用于因支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管哮喘的咯痰困難。用于麻醉后的咯痰困難。

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1.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭），尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時，應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性月囟水腫等。 2.高血壓。在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳。尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時，本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原

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