感染性休克(septicshock)在臨床非常常見，是由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染，及其有害產(chǎn)物引起的急性循環(huán)功能紊亂，導(dǎo)致血流灌注不足而致的休克，又稱敗血癥休克、膿毒性休克。是機體對病原體的炎癥免疫反應(yīng)(immunoinflammatoryresponse)失控，引起循環(huán)(macrocirculation)和微循環(huán)(microcirculation)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。近年來隨著對感染和休克這兩個基本病理過程，在微觀和宏觀上理解的不斷深入，對感染性休克的發(fā)病機制、定位以及臨床診治原則正在發(fā)生深刻變化。

　　病因

　　1、細(xì)菌感染所致感染性休克在臨床上以細(xì)菌感染所致較多見：

　　(1)革蘭陰性桿菌：最常見的病因是革蘭陰性桿菌，如大腸埃希桿菌、痢疾桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等，約占病因中的50%。

　　(2)革蘭陽性菌：革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌等為常見。

　　(3)條件致病菌：近年來，一些條件致病菌如克雷白桿菌、沙門菌、變形桿菌及一些厭氧菌等感染引起的感染性休克有上升趨勢。

　　2、常見疾病在小兒疾病中，暴發(fā)型流腦、中毒型菌痢、敗血癥、重癥肺炎、急性壞死性小腸結(jié)腸炎、流行性出血熱等常易發(fā)生休克。

　　原有白血病、惡性淋巴瘤、肝硬化及其他重病患兒，以激素或免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物治療患兒，在重癥監(jiān)護室經(jīng)導(dǎo)管插管或各種診斷性穿刺的患兒，均容易發(fā)生感染，并以耐藥的條件致病菌感染多見，也容易發(fā)生休克，故感染性休克也常見于醫(yī)院內(nèi)感染者。

　　癥狀

　　1、代償期、失代償期和不可逆期休克感染性休克的發(fā)生過程和臨床表現(xiàn)差別甚大。臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病、年齡、感染病原體以及治療干預(yù)的不同而異。休克可以是感染性原發(fā)疾病直接引起，此時病情兇險，進展迅速，可在數(shù)小時至24h內(nèi)死亡，如暴發(fā)性流腦;也可以在危重病和慢性疾病治療過程中，在某些誘因下經(jīng)歷隱匿性(occult)或亞臨床(subclinical)發(fā)生過程，一旦血壓下降，常迅速發(fā)展為不可逆期。上述3期是一個由量變到質(zhì)變的過程，很難截然分開。

　　(1)休克代償期：Sepsis狀態(tài)下進行性出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：心率加快，呼吸加速，通氣過度，血壓正常或偏高，脈壓差變小，精神萎靡、尿量正?；蚱?，四肢暖，經(jīng)皮氧飽和度正常。血小板計數(shù)減少和血氣PaCO2呈輕度呼堿、動脈乳酸升高。此時心輸出量保持正?；蛟黾?盡管每搏出量減少)，體血管阻力減低。由于缺乏休克特異證據(jù)，常不易診斷。

　　通氣過度是識別代償期休克的重要線索，有人把過度通氣和呼吸性堿中毒作為感染性休克早期特有的癥狀，主張在敗血癥出現(xiàn)前即開始有效治療。通氣過度的程度和表現(xiàn)差別甚大：輕者僅僅在血氣檢查時發(fā)現(xiàn)輕度呼堿，再仔細(xì)觀察患兒才發(fā)現(xiàn)呼吸稍急促;重者明顯呼吸急促，血氣PaCO2可低于20mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧下PaO2仍可高達(dá)100mmHg以上。過度通氣也是敗血癥綜合征表現(xiàn)之一。其機制尚未完全清楚，可能與：細(xì)菌毒素、乳酸和炎癥介質(zhì)的刺激，細(xì)胞缺氧、肺泡-毛細(xì)血管旁感受器刺激、精神緊張、代謝性酸中毒、腦水腫等有關(guān)。

　　(2)休克失代償期：體循環(huán)、肺循環(huán)和微循環(huán)功能由代償性發(fā)展為失代償。表現(xiàn)四肢涼，肛指溫差加大，毛細(xì)血管再充盈時間延長(>3s)，血壓進行性下降，脈搏減弱，心音低鈍，低氧血癥和代謝性酸中毒加重，少尿或無尿。原發(fā)病進展和休克失代償可形成惡性循環(huán)使休克進行性惡化，出現(xiàn)單個或多個臟器功能障礙。

　　(3)休克不可逆期：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)損傷和細(xì)胞代謝功能異常。表現(xiàn)為：持續(xù)嚴(yán)重低血壓，低心輸出量，嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，如雙重、三重酸堿紊亂、電解質(zhì)紊亂(低鈣血癥、低血糖等)、多臟器功能衰竭。對擴容和血管活性藥物不起反應(yīng)，臟器功能支持也只能延長有限生命時間，最終死亡。

　　2、血流動力學(xué)分型可分為高動力循環(huán)型(高排低阻、暖休克)和低動力循環(huán)型(低排高阻、冷休克)。前者表現(xiàn)四肢溫暖，皮膚潮紅干燥，血壓可正常甚或偏高，屬早期休克。此時應(yīng)動態(tài)觀察神志、尿量、血氣變化并及時給予擴容和血管活血藥物。冷休克時心輸出量降低，外周血管代償性收縮，阻力增加，表現(xiàn)皮膚蒼白，肢端冷，脈搏細(xì)弱，血壓降低或脈壓差小。小嬰兒起始階段即可表現(xiàn)冷休克，與心臟代償功能有限或同時伴有額外體液丟失，存在低血容量或心源性休克等混合機制有關(guān)。

　　3、臨床分型我們以整體和動態(tài)變化為主線，以臨床簡便實用又利于治療策略制訂為原則，試將休克分為兩種臨床類型：原發(fā)感染性休克和繼發(fā)感染性休克，或者稱為原發(fā)單純型和繼發(fā)復(fù)雜型。

　　檢查診斷

　　就休克而言，可以選擇中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量、血氣分析、血乳酸測定、尿量等監(jiān)測項目，以指導(dǎo)臨床治療。對感染癥狀不明顯的患兒，應(yīng)予以血、尿常規(guī)和血、分泌物培養(yǎng)、直接涂片等檢查以明確感染。

　　1、血象檢查有感染者白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，可發(fā)現(xiàn)血小板明顯下降，出凝血時間延長等。

　　2、尿液檢查尿量減少，有蛋白尿等。

　　3、血液檢查血氣分析有低氧血癥，PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300，高乳酸血癥，凝血酶原時間延長，肝臟功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低、膽紅素增高等，血糖增高，肌酐>176.8μmol/L，尿素氮增加，血鉀增高等。

　　4、病原菌檢查血、分泌物培養(yǎng)、直接涂片等檢查以明確感染?，F(xiàn)在也有用于測定病原菌胞壁上的特異性抗原方法如乳膠凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等，可在較短時間內(nèi)明確病原菌。內(nèi)毒素測定有助于診斷革蘭陰性菌感染，有條件也可進行。

　　可以選擇中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量等檢查;根據(jù)臨床需要選擇X線胸片、B超、心電圖、腦CT等檢查。

　　治療護理

　　根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，感染性休克早期治療原則是治療原發(fā)病和糾正臟器低灌注并重。以維持氣道通暢、保證組織氧合、積極消除休克直接病因或誘因、糾正血流動力學(xué)異常為休克初始治療目標(biāo)。休克治療時常需要建立2條以上的靜脈治療通路。

　　一、液體療法是臨床早期治療休克最重要的措施，準(zhǔn)確地運用液體療法?？墒乖缙谛菘嘶純恨D(zhuǎn)危為安。臨床醫(yī)師應(yīng)通過自己實踐，不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗，避免公式化輸液方法。

　　關(guān)于液體療法的一些具體問題：

　　1、快速擴容：因額外丟失(吐、瀉、出血或體腔內(nèi)滲出)或入量不足存在低血容量因素的原發(fā)性休克患兒，必須按低血容量休克給予快速擴容。體格檢查和插導(dǎo)尿管尿量監(jiān)測即可有效估計脫水程度。必須盡快建立靜脈通路，必要時先給予骨髓輸液。且勿因?qū)ふ一蚺渲媚撤N特定液體而耽誤時間。主管醫(yī)師必須明確告訴護士輸液泵應(yīng)設(shè)定的速度，并隨時調(diào)整;不能立即獲得輸液泵時，應(yīng)進行靜脈推注。一般以每10～30分鐘10～20ml/kg速度進入，最多重復(fù)3次。如擴容總量達(dá)50～100ml/kg以上，需行有創(chuàng)動脈血壓和Doppler心臟B超動態(tài)心功能監(jiān)測，以利對休克發(fā)病機制作進一步分析。此時對毛細(xì)血管滲漏引起的體腔積液(如腹腔、胸腔、心包腔)和隱匿性出血應(yīng)提高警惕。

　　2、存在心臟功能受損時：住院治療期間發(fā)生的休克，多存在心臟功能受損，必須采取更為慎重的擴容方法。首先要仔細(xì)分析體內(nèi)總液體量的平衡關(guān)系(包括細(xì)胞內(nèi)、血管內(nèi)和第三間隙體液分布，尤其是此時的有效循環(huán)血量)，心肺功能受損程度和肺循環(huán)狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上決定補液方案，邊擴容邊調(diào)整。一般補液速度、總量均應(yīng)較原發(fā)性休克保守：以每10～30分鐘5～10ml/kg給予，如1～2h內(nèi)擴容總量達(dá)50ml/kg以上，則須實行更有效的監(jiān)測，分析病情后重新調(diào)整治療方案。特別要注意呼吸頻率和肺部啰音，X胸片亦有助心功能和肺循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測，并應(yīng)早期給予正壓呼吸支持。

　　3、常規(guī)方法：先用晶體液擴容，可稀釋血液而改善微循環(huán)的血液流變學(xué)。以2∶1液為首選，也可先用林格液或生理鹽水代替，但應(yīng)避免葡萄糖輸入。液體張力可根據(jù)原發(fā)病、年齡和休克程度考慮，腸道感染等存在液體丟失者用等張液、暴發(fā)性流腦或重癥病毒腦炎如無額外液體丟失，因常伴腦水腫可先用1/3～1/2張力含鈉液體，院內(nèi)危重癥發(fā)生休克可用1/2～2/3張力含鈉液。根據(jù)血氣、電解質(zhì)和血紅蛋白、血漿蛋白將膠體液和晶體液進行合理配合。小嬰兒宜選偏低張力(1/2張力左右)液體、重度休克者宜選偏高張力液體。有報道應(yīng)用高張含鈉液(3%～7.5%氯化鈉)復(fù)蘇，有利于迅速改善血壓、心輸出量和消除細(xì)胞水腫，兒科尚無經(jīng)驗。輸入晶體液4h后僅20%存留于血管內(nèi)，所以如單用晶體液擴容，需要較多液量，但機體恢復(fù)后，滲漏出的晶體液可在較短時間內(nèi)(2～3天)從體內(nèi)排出。

　　4、膠體液的應(yīng)用：包括全血、血漿、白蛋白和各種人工合成的血漿代用品。右旋糖酐分為中、低和小分子。膠體液一般擴容效果較好，如25%白蛋白溶液4ml/kg(1g/kg)，可使血容量增加20ml/kg。適當(dāng)應(yīng)用膠體液可以減少輸液總量，防止組織間隙過度水腫而影響氧的彌散和器官功能。一般以維持膠體滲透壓不低于20mmol/L，血細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白>8～10g/dl為宜。在重度感染性休克，尤其是伴有體液額外丟失或晶體液擴容效果不理想時，可首選白蛋白0.5～2g/kg，也可應(yīng)用血漿。欲擴容與改善微循環(huán)同時進行時，可選用低分子右旋糖酐(分子量4萬)。該制品缺點是偶有過敏反應(yīng)、還可使血小板下降，并可干擾血型鑒定。庫存血存在以下缺陷和危險因素：紅細(xì)胞破壞多、血紅蛋白攜氧能力下降、血小板功能受損、凝血因子下降、可引起高血鉀和低血鈣;大量破壞的細(xì)胞可形成微聚物引起血管內(nèi)皮損傷，加重或發(fā)生ARDS、DIC。因此感染性休克應(yīng)盡量避免輸陳舊庫血。

　　5、糾正代謝性酸中毒：研究證明pH降至7.25時，對心血管功能和血管活性物發(fā)揮作用無不利影響，因此以維持血pH>7.20為治療目標(biāo)。按1～2mEq/kg，即5%碳酸氫鈉2～3ml/kg稀釋成等滲液后重復(fù)緩慢給予。如已測定血氣值，可按以下公式計算：0.3×公斤體重×BE=碳酸氫鈉mEq數(shù)。因反復(fù)多次滴注碳酸氫鈉可引起高鈉血癥和高滲血癥，故當(dāng)劑量超過10mEq/kg時必須監(jiān)測血鈉，如Na>150mmol/L應(yīng)采取其他制劑或方法。

　　6、電解質(zhì)異常：酸中毒糾正后可能發(fā)生其他電解質(zhì)異常，主要是低鈣、低鉀、高血糖或低血糖等。

　　二、給氧和呼吸支持由于休克時呼吸肌低灌注、酸中毒、電解質(zhì)紊亂使呼吸肌缺血缺氧，盡管開始階段血氣顯示通氣過度，但通氣功能已處于潛在衰竭狀態(tài)。一旦稍有氣道分泌物潴留或治療操作如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等均可導(dǎo)致呼吸衰竭。

　　早期休克患兒應(yīng)立即予鼻導(dǎo)管或口罩給氧。重度休克應(yīng)給予正壓呼吸支持：小嬰兒以鼻塞持續(xù)氣道正壓(NCPAP)為首選，要給予足夠氣流量，年長兒可選用面罩CPAP，短期內(nèi)均可選擇較高吸入氧濃度以維持氧分壓在100mmHg左右。如患兒出現(xiàn)明顯呼吸困難，應(yīng)及時經(jīng)口氣管插管行機械通氣。務(wù)必使呼吸機與患兒自主呼吸完全合拍。3.血管活性藥物國內(nèi)應(yīng)用的血管活性藥物有三類：一為交感-腎上腺素能神經(jīng)興奮劑，主要是兒茶酚胺類藥物，多數(shù)對α、β受體均有興奮作用，其作用強弱與劑量關(guān)系密切。二類為交感-腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥，可逆轉(zhuǎn)α、β受體的異常興奮，但療效有爭議，很少單獨使用。三類為副交感膽堿能神經(jīng)抑制劑，能阻滯節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配效應(yīng)器上的M受體，使用廣泛。

　　三、腎上腺皮質(zhì)激素(簡稱激素)目前尚無大規(guī)模激素治療小兒感染性休克的臨床多中心研究資料。雖療效不肯定，但重癥休克多主張應(yīng)用。亦為國內(nèi)兒科治療感染性休克常用藥物之一。激素能穩(wěn)定細(xì)胞膜與溶酶體膜，減少酶釋放與組織破壞;有非特異性抗炎、抗內(nèi)毒素、抗過敏作用，可減輕炎癥反應(yīng)與滲出;還可增強心肌收縮力，增加心搏出量;增加血管壁對血管活性藥物反應(yīng);抑制前列腺素合成。近年研究顯示激素可抑制誘導(dǎo)型NO合酶活性和核轉(zhuǎn)錄因子NF-кB的激活，防止大量炎癥因子的轉(zhuǎn)錄和翻譯。但它同時有抑制正常炎癥反應(yīng)、高血糖、消化道潰瘍等副作用。因此，若使用激素應(yīng)遵循早期、大量、短療程的原則。常用制劑：甲潑尼龍(甲基強的松龍)每次20～30mg/kg，每6小時1次，1～2天停用。亦可用地塞米松0.5mg/(kg·d)或更大劑量1～10mg/(kg·d)。但是對于難治性休克和合并MODS患兒的激素療程應(yīng)根據(jù)原發(fā)病和個體反應(yīng)而定。

　　激素和血管活性藥物是目前能改變休克臟器功能和血流動力學(xué)狀態(tài)的兩類主要藥物，亦是ICU醫(yī)師應(yīng)用藥物靶效應(yīng)監(jiān)測下進行個體化用藥的主要工作領(lǐng)域。此類藥物準(zhǔn)確的運用，決不是簡單記住劑量和間隔時間即可達(dá)到治療目的。某些嚴(yán)重病例正是在合理的血管活性藥和激素治療下，渡過心功能衰竭的極期而贏得了生存轉(zhuǎn)機。相反可導(dǎo)致治療失敗。

　　四、抗感染、抗炎癥介質(zhì)、抗毒素

　　1、抗感染：首次的經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用，需根據(jù)院內(nèi)感染、社區(qū)感染或最新的本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)資料決定。所選擇抗生素應(yīng)盡可能覆蓋所有可能的致病菌。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報告后，進行針對性抗生素應(yīng)用。有ESBL菌選用碳青酶烯類抗生素(亞胺培南/西司他丁鈉，美羅培南);AmpC陽性者可選用第4代β內(nèi)酰胺類抗生素如頭孢吡肟(馬斯平)或碳青酶烯類抗生素;對MRSA、MRSE的金葡菌選用萬古霉素;深部真菌感染選用氟康唑(大扶康)或兩性霉素B。

　　2、抗炎性介質(zhì)和免疫調(diào)控：

　　3、防止腸道細(xì)菌移位：北京兒童醫(yī)院PICU采用單味熟大黃粉末，嬰幼兒1.5g，1次/d，年長兒3.0g，1次/d，可排除腸道內(nèi)積滯，清除腸內(nèi)細(xì)菌和毒素。

　　預(yù)防保健

　　做好各個年齡段小兒的預(yù)防保健工作，提倡母乳喂養(yǎng)，做好預(yù)防接種，增強小兒體質(zhì)，整治環(huán)境、空氣污染，全民講衛(wèi)生、防疾病等。