如何避免漏診誤診暴發(fā)性心肌炎
當暴發(fā)性心肌炎以心外癥狀起病時，如發(fā)熱、疲乏、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐等，往往不能早期診斷，常誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)感染等，加之該病病情進展迅速，使患兒錯失治療良機，導致死亡。所以，避免漏診、誤診暴發(fā)性心肌炎至關重要。
如何避免漏診、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎？需從臨床癥狀、體征和輔助檢查（實驗室檢查及影像學檢查）三方面入手。
從臨床表現(xiàn)上
大多數(shù)患兒病前2周內(nèi)有明確的前驅(qū)感染史，而后以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐、乏力等癥狀為首診[1，2，3，4，9]，在每個患兒只有5～6分鐘的就診時間里，多不能引起醫(yī)師的注意。
所以，對于以嘔吐、腹痛等消化道癥狀來診的患兒，在診斷消化系統(tǒng)疾病并對癥處理治療無效者，或病情進行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白等癥狀時，需考慮他系統(tǒng)危重癥的可能。
從查體上
因暴發(fā)性心肌炎進展快，就診時體征可能不明顯，然后病情可突然加重，體征也隨之出現(xiàn)明顯的改變，重點查體在肺部、肝臟及心臟的體征上，并且強調(diào)動態(tài)觀察。
梁中信[5]曾報道一例以發(fā)熱嘔吐為首發(fā)癥狀的重癥心肌炎，經(jīng)補液后癥狀加重，查體雙肺滿布大中水泡音、肢端肘膝以下發(fā)涼，CRT4～5s，考慮為休克。在機械通氣呼吸支持、擴容補液及抗感染等綜合治療后，病情再次加重，出現(xiàn)心率快、心音低頓、心界擴大、呼吸增快、肝臟呈進行性腫大等體征，這一切都提示著心臟泵功能的衰竭，而患兒一開始便經(jīng)歷了急性胃炎、肺炎、休克（低血容量性？感染性？）等診斷。
4名曾以驚厥為首發(fā)癥狀，診斷為癲癇的患兒，經(jīng)過醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)，患兒面色蒼白、心動過緩伴心律不齊、心音低鈍等體征，便對癲癇診斷提出懷疑，于完善相關檢查后糾正診斷為暴發(fā)性心肌炎[9]?？梢娬J真查體在疾病診斷中的重要性。
從輔助檢查上
心內(nèi)膜心肌活檢是診斷暴發(fā)性心肌炎的金標準，但為有創(chuàng)檢查，限制了其臨床運用及推廣。梁中信[5]在該例誤診病例報道中總結(jié)，該病例未能正確評估治療過程中心功能的變化，致未能及時行心電圖及心臟彩超檢查，導致誤診誤治，所以，必要時完善相關檢查至關重要。
實驗室檢查：有Mb、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高。其中，Mb升高最高，但特異性低，所以有較高的陰性預測值作用；相比之下，肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標志物，但心肌酶學的水平高低與臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比關系。而AST、BNP水平過高、cTn初始或峰值>1ng/mL為患兒預后差的預測指標。[6，7]
胸片：心影增大。
心臟彩超檢查：左心室內(nèi)徑增大、室壁運動異常、瓣膜反流、左室射血分數(shù)降低、心包積液等表現(xiàn)，其中，左室射血分數(shù)降低是暴發(fā)性心肌炎患兒預后的獨立危險因素。[8]
心電圖檢查：ST-T段弓背向上抬高，心機缺血表現(xiàn)[5]；期前收縮、竇性心動過速、房室傳導阻滯、室上性心動過速、室性心動過速、室顫等，并且，有學者認為，心電圖改變可能較肌性損害酶學改變出現(xiàn)更早[10]。如表現(xiàn)為急性心肌梗死樣，一般無急性心肌梗死時的鏡面效應[4]，無急性心肌梗死時心電圖的動態(tài)改變[11]。
總結(jié)
暴發(fā)性心肌炎常以心外癥狀起病，且缺乏特異性診斷方法，早期診斷多不容易，所以，要避免誤診、漏診則需要將臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查綜合分析，相輔相成。
1．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價： ￥351.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價： ￥18.51.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價： ￥32用于低鉀血癥，亦可用于心肌炎、心肌梗死、心力衰竭等心肌代謝障礙病癥的輔助治療。
健客價： ￥14用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價： ￥31電解質(zhì)補充藥。可用于低鉀血癥、洋地黃中毒引起的心率失常(主要是室性心率失常)以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗塞的輔助治療。
健客價： ￥30本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎。 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應。
健客價： ￥291、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價： ￥831．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價： ￥38本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全； 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎； 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應。
健客價： ￥10用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥36心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全；肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎；癌癥的綜合治療，能減輕放療、化療等引起的某些不良反應。
健客價： ￥151.心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全；2.肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎；3.癌癥的綜合治療，能減輕放療、化療等引起的某些不良反應。
健客價： ￥12本品用于下列疾病的輔助治療： 1、心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2、肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎。 3、癌癥的綜合治療，能減輕放療，化療引起的某些不良反應。
健客價： ￥14用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥39用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥24益氣養(yǎng)心，安神止悸。用于肝腎不足，氣血虧虛所致的心悸、胸悶、胸痛、氣短乏力、失眠多夢、自汗、盜汗、心煩；病毒性心肌炎、冠心病心絞痛見上述證候者。
健客價： ￥25.5臨床可用于輔助治療某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；對惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病(如濕疹，血小板減少，多次感染綜合癥及慢性皮膚黏膜真菌病有一定的療效)
健客價： ￥12.5用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥等。
健客價： ￥351.用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；2.亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥26用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥19臨床可用于用于某些抗生物素難以控制的病毒性感染和或霉菌性細胞內(nèi)感染。（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；對于惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷?。ㄈ鐫裾?，血小板減少，多次感染綜合癥急慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效）。
健客價： ￥38臨床可用于輔助治療抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹,流行性乙型腦炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等)；對惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病(如濕疹，血小板減少,多次感染綜合癥及慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效)。
健客價： ￥15用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥20
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