耳鼻咽喉科創(chuàng)傷病人的局部麻醉

　　耳廓及外耳道手術的麻醉

　　耳郭和外耳道口的手術多用1％利多卡因浸潤麻醉。

　　局麻藥從耳部下方開始浸潤，向耳后側行耳大神經阻滯。再沿外耳根部周圍行逐段、等距離的環(huán)形皮下浸潤，同時可以阻滯耳后部和中間部分神經也可以先在外耳周圍的12、3、6、9鐘點處，用0.25ml局麻藥進行4個象限的阻滯，用于阻滯耳前外側和外耳道周圍的神經。用0.5ml局麻藥自耳后注射到耳甲的阻滯可用于外耳的于術麻醉。

　　外耳道手術時，其前壁、后壁、上壁、下壁均應浸潤麻醉。其中后壁沖入6ml局麻藥，上壁注人2ml，前壁和下壁分別注入0.5ml即可。

　　外耳道和中耳的手術須阻滯耳顳神經、耳大神經和迷走神經耳支：其不同神經的麻醉方法為：

　?、俣D神經阻滯：仰臥位，頭轉向健耳側，確定外耳道與顳下頜關節(jié)處為穿刺點，用3cm長、7號短針刺入0.5cm、0.5％-1％利多卡因3ml浸潤皮下至顴弓根部。

　　②耳大神經阻滯：耳后下方的乳突區(qū)用1%利多卡因2-3ml做數點浸潤，需深達顱骨骨膜下。

　?、勖匀松窠浂ё铚和舛郎锨G的三角區(qū)，乳突前緣浸潤深達骨膜下。腎上腺素通過使局部的組織收縮而達到減少出血的目的，同時也可增加局麻藥物作用強度和時間，但需掌握安全的濃度，為0.1mg(1:100000)，20min后可重復使用。另外，患者伴有高血壓和心律失常時應慎用。

　　鼻部手術的麻醉

　　麻醉方法因創(chuàng)傷的部位、手術術式和患者年齡差異而不同。創(chuàng)傷輕、手術小，如單純性鼻骨骨折或手術僅涉及前組篩竇等，可采用局部麻醉。局部麻醉可取得患者的主動配合，當手術操作接近篩骨紙樣板、篩頂和蝶竇前壁時，患者會因疼痛而提醒術者注意。

　　鼻部的感覺神經來自三叉神經的第1支和第2支?；嚿仙窠?、鼻睫神經和眶下神經支配鼻部皮膚的感覺；篩前神經及蝶腭神經節(jié)發(fā)出的終木支支配鼻腔側壁；鼻中隔后部受蝶腭神經支配，前部受篩前神經支配。鼻腔局部麻醉主要是鼻腔黏膜的表面麻醉和重要神經分布區(qū)域的黏膜下麻醉。

　　表面麻醉常用1％丁卡因，2%-4％可卡因，2％利多卡因，1%達克羅寧等。丁卡因表面滲透作用迅速、作用強，1-3min顯效，可維持2-3h。其安全劑量為20mg，1％溶液不宜超過2ml?？煽ㄒ虮砻媛樽韽?，且有血管收縮作用，但毒性大其與丁卡因均無法進入更深組織、僅用于表面麻醉。達克羅寧作用快(1-2min)、效力強，持續(xù)15-20min。局麻藥中應加1:20萬IU腎上腺素。

　　有文獻報道，鼻腔噴霧的表麻不但無用，而且還使病人更痛苦。鼻腔內表麻府采取棉片填塞法，將浸有局麻藥的棉片填塞入鼻腔5-10min。第1次麻醉可使各鼻道的間隙基本顯露。第2次麻時，棉片要放到嗅裂和鼻頂處，以麻醉篩前神經，放到中鼻甲后1／3與鼻中隔之間以阻滯蝶腭神經節(jié)，置入中鼻甲前端與鼻中隔之間以阻滯鼻睫神經，置于下鼻甲以阻滯鼻腭神經，再放置中鼻道、總鼻道及下鼻道，應重復第2步驟2-3次。

　　黏膜下浸潤麻醉需將麻醉劑注射到鼻丘部、鉤突前緣上中下3點、中鼻甲前端和蝶腭孔處，浸潤麻醉時，常用1％利多卡因加腎上腺素(1％利多卡因20m1加腎上腺素4滴)。也可從鼻孔底部開始逐層進行皮下浸潤阻滯至鼻唇溝。

　　為使鼻腔手術麻醉完善，臨床常采用神經阻滯麻醉，阻斷上頜神經、鼻外神經、滑車神經和眶下神經。

　　喉部手術的麻醉

　　常用喉上神經阻滯和喉返神經阻滯。

　　喉上神經是頸部迷走神經的分支之，源于下結狀神經節(jié)，下行至甲狀軟骨上角與舌骨大角尖端的下方，分為內、外兩支，此為該神經阻滯的穿刺及注藥點。

　　喉上神經外支支配咽下收縮肌、下舌骨肌、環(huán)甲狀肌的運動，內支分布于咽喉、會厭、舌根黏膜等部位，此部位手術操作引起的疼痛及不適可通過喉上神經阻滯而消除雙側阻滯會導致明顯的咳嗽和吞咽反射抑制，應予避免。

　　喉返神經支配聲門附近的黏膜及除環(huán)甲膜以外的全部喉肌。喉返神經阻滯可有效地抑制該神經分布區(qū)的肌肉運動和感覺傳入，嚴重抑制聲帶活動和喉保護性反射，因此嚴禁雙側同時阻滯：單側阻滯多用于喉上神經阻滯不全的補救。