抓方證，扣病機(jī)是取得療效的關(guān)鍵。癥狀，是疾病作用于人體的客觀表現(xiàn)，我們用不變的方證靈活加減，來治療患者變化的不同的癥狀，既緊扣病機(jī)又抓準(zhǔn)方證，力求用藥精準(zhǔn)。那么，怎么用，君藥的療效能更好呢？您想過嗎？

柴胡桂枝干姜湯加減治療糖尿病

作者/張紅躍

傷寒論147條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

許某某，男，60歲，2019年5月18日初診。

主訴：乏力，口干渴十余年，近五年來胃脘痞悶，頭暈，偶爾心慌。

現(xiàn)病史：十余年前因乏力，口干渴，消谷善饑到河科大一附院診斷為糖尿病，2012年又因心肌梗死住院治療，梗死面積達(dá)百分之六十以上，因糖尿病嚴(yán)重?zé)o法做支架。

現(xiàn)癥狀：乏力，僅頭部出汗，口干渴，脅部不適，小便不利，尿無力，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭暈，消谷善饑，大便干結(jié)，腹診:胃脘痞悶。脈沉細(xì)，腎脈弱舌質(zhì)淡紅苔黃膩，空腹血糖11.7mmol/L。

診斷：糖尿病、胃病

辨證：厥陰病

分析：乏力，但頭汗出，口干渴，小便不利，尿無力，脅部不適符合柴胡桂枝干姜湯證，胃脘痞悶半夏瀉心湯證，頸項(xiàng)強(qiáng)直加葛根，消谷善饑，大便干結(jié)用石膏、生地。

方藥：柴胡桂枝干姜湯合半夏瀉心湯加減

黨參30g，柴胡40g，黃芩15g，桂枝10g，干姜9g，天花粉18g，生牡蠣24g，黃連10g，石膏40g，葛根30g，生地30g，甘草6g。七付。

5月25日復(fù)診，口干渴，頭暈，消谷善饑，大便干結(jié)等癥狀大有改善，現(xiàn)仍感覺乏力，但頭汗出，小便不利，查脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅苔黃略膩。血糖8.7mmol/L

方藥：黃芪40g，黨參30g，柴胡40g，黃芩15g，桂枝10g，干姜12g，天花粉18g，生牡蠣24g，黃連10g，石膏40g，葛根30g，生地30g，十服。

6月4號(hào)復(fù)診，乏力，頭汗出俱大減輕，脈沉而有力，舌質(zhì)淡紅苔黃略膩。血糖化驗(yàn)6.1mmol/L。基本正常。

守方，加澤瀉利小便治渴以鞏固療效。

方藥：黃芪40g，黨參30g，柴胡40g，黃芩15g，桂枝10g，干姜12g，天花粉18g，生牡蠣24g，黃連10g，生石膏40g，葛根30g，生地30g，澤瀉24g十服。

按：抓方證，扣病機(jī)是取得療效的關(guān)鍵。癥狀，是疾病作用于人體的客觀表現(xiàn)，我們用不變的方證靈活加減，來治療患者變化的不同的癥狀。病機(jī)是很難確定的，且多具主觀意識(shí)，我們要從客觀診斷（舌，脈，腹診等）中來判斷病之輕重，氣血盛衰，寒熱虛實(shí)表里，先畫出一個(gè)大的方向，將契合這個(gè)病機(jī)方向的方證往里面套，（桂枝甘草湯和真武湯都治心下悸，但病機(jī)就不一樣了，不能心陽(yáng)不足的悸動(dòng)，投了真武湯。澤瀉、石膏、生地都治口渴，那不能見到口渴就用澤瀉，單津虧的口渴，若用澤瀉反倒加重了。要先把大體方向定下來，水飲渴就用澤瀉，熱盛渴就用石膏，津虧用生地，有熱盛津虧兼水飲就一起用）要既緊扣病機(jī)又抓準(zhǔn)方證，這樣來才使辨證準(zhǔn)確，用藥精準(zhǔn)。（方證的“證”沒有用癥狀的“癥”，其本身就包含了病機(jī)）

提高君藥療效初探

作者/曹俁

關(guān)于君藥，《素問·至真要大論》有曰：“主藥之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使。”明代醫(yī)家何柏齋《醫(yī)學(xué)管見》亦云：“大抵藥之治病，各有所主。主治者，君也，輔治者，臣也。”可知遣方的針對(duì)性是根據(jù)主訴，通過辨證論治來析取非表面、背后深層次的核心原因，也就是抓主證，洞察病機(jī)因果，解決當(dāng)前主要矛盾，據(jù)理依法酌選而定君藥。君藥的數(shù)量宜少，集中力量殲滅當(dāng)前病機(jī)主證，主證解決后兼證則隨之消弭；劑量亦不可重，取其輕清之氣，易為升降，迅達(dá)經(jīng)絡(luò)而徑入病所，流走百骸以交陰陽(yáng)，則諸證諧矣。

如何使君藥在方劑中發(fā)揮其最佳療效，張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源·用藥各定分兩》中具體指出：“為君最多，臣次之，佐使又次之，藥之于證，所主停者,則各等分也。”李杲在《脾胃論》中申明：“君藥分量最多，臣藥次之，使藥又次之。不可令臣過于君,君臣有序,相與宣攝,則可以御邪除病矣。”以上所述，皆謂君藥劑量重而可力敵之論，今借楊樹千先生之見述：“偶然初看，似乎用藥極嚴(yán)格，有條不紊，如果細(xì)想，再與古今方劑相比較，用藥如此規(guī)律，是占少數(shù)，而大半超出這樣的限制。”

至清代醫(yī)家吳鞠通確立三焦辨證(即病機(jī))，他提出“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）。”上焦部位最高而近于表，所以治上焦的病，宜用如羽毛那樣輕清升浮之物，否則藥不過病所；中焦處于上、下焦之間，中正平和如秤桿之平衡，是升降出入之樞紐，故中焦有病用藥須不偏不倚，既不能用上焦輕清升浮，又不宜用下焦滋膩潛降；下焦部位最低，而偏于里，用藥須重濁，猶如秤砣那樣沉重之品，方能直達(dá)病所。

故君藥遣用當(dāng)別升降浮沉之異，量輕靈動(dòng)，利于升清、宣泄疏通；重則沉降，利于攻下，降濁除濕。輕則如四兩撥千斤，重則如鐵錘搏擊，過輕易于不及病所，過重則易于躍過病所，輕重得宜，方可獲效。詳察其升降之德，一以位置，王太仆以心肺為近，腎肝為遠(yuǎn)，脾胃為中，劉河間以身表為遠(yuǎn)，身里為近。如發(fā)表、頭面上焦取量當(dāng)為1~3克，中焦5~10克，下焦10~30克；其二為藥物自身之性味，如麻黃、黃芪之升發(fā)，磁石、牡蠣之沉降，欲升則量輕不宜沉，須降則量重不可輕。如若藥量與性味牴牾時(shí)，則當(dāng)通盤慮及為是。若苦降之藥，取量輕，使其緩降，則可求其發(fā)揮作用以后至。又如辛、甘、升輕之葉子、諸花等先升后降之物，劑量重則可降下，劑量輕就能升上。但有藥物具有升之性質(zhì)，若使其劑量取重，則先降而后升。有一甘味藥如黃芪者，可取其劑量大，先降而后升，升時(shí)挾旁藥同行，取舟車托舉“后至者成功”之意。故加大君藥劑量，只是將其打擊靶點(diǎn)下移而已，與打擊力度無關(guān)，傳統(tǒng)中醫(yī)取像比類思維如此，亦是有別于西醫(yī)之處。

五行通關(guān)在臨床中的運(yùn)用，言曰“五行之性，貪生貪合,刑沖克害皆忘。”意即五行刑沖克害之性，會(huì)因貪生貪合而忘記其性，是指合神力量最大，自己被生合，不能克我克之行。古代中原和少數(shù)民族打仗，君王就喜用“和親”之策，化敵為親為友，和親即是通關(guān)。如肝火上炎，但治肝而效不著者，則行清金制木法，可選入腎與膀胱二水經(jīng)之藥，則可通關(guān)；又如大便秘結(jié)而小便清長(zhǎng)，當(dāng)從增液行舟法，酌加味辛而苦專入肝脾、行氣導(dǎo)滯之藥，亦取通關(guān)之意耳。諸如制肝實(shí)肺、瀉木安土、補(bǔ)土泄木等法，皆可類推運(yùn)用五行生克理論及病理變化關(guān)系予以通關(guān)，則常能使君藥有事半功倍之效。

何文勤公嘗誡紀(jì)昀曰：“滿腹皆書能害事，腹中竟無一卷書亦能害事；國(guó)弈不費(fèi)舊譜而不執(zhí)舊譜，國(guó)醫(yī)不泥古方而不離古方。”故學(xué)者必不可不尊經(jīng)，不尊經(jīng)則學(xué)無根柢，或流于異端，然尊經(jīng)太過，死于句下，是為賢者過之。師古而不泥古，則移步易景，美矣。