導(dǎo)語

　　針灸醫(yī)案較多，案例格式亦多種多樣，習(xí)者的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和文化功底亦有差異，故掌握正確的醫(yī)案學(xué)習(xí)方法，可收到事半功倍之效?，F(xiàn)介紹幾種閱讀針灸醫(yī)案的方法。

　　一、順讀法

　　順讀法，即依照醫(yī)案書寫的順序而讀，先了解癥狀、病因病機(jī)、診斷、治法，之后再看處方用穴，最后讀按語。此法適宜于記事式醫(yī)案、追憶式醫(yī)案和病例式醫(yī)案。

　　案肥胖癥

　　趙某，女，53歲。1995年1月8日初診。主訴：身體肥胖12年。現(xiàn)病史：患者有肥胖病史12年，現(xiàn)體重300余磅（約140kg），食欲亢進(jìn)，動則心悸氣短。檢查：舌苔黃稍膩，脈滑。診斷：肥胖癥，痰濕內(nèi)盛證。治則：化痰祛濕、理氣和中。治療：梁丘、公孫、內(nèi)關(guān)、豐隆、足三里。耳穴：肺、內(nèi)分泌、三焦、胃腸、神門、饑餓點。體針用瀉法，每周治療2次。耳穴以王不留行貼壓，每3天一換，左右耳穴交替使用。囑餐前按壓耳穴數(shù)次，節(jié)食，多食蔬菜瓜果，少食膏粱厚味，加強運動。第1周2次治療后，感覺良好，自訴饑餓欲食時壓耳穴則食欲下降，體重減輕4磅（約1.8kg），對治療頗有信心。依前法治療20余次，每周減重3～4磅（1.4～1.8kg），共減42磅（約20kg），心悸、氣短癥狀消失，精神愉悅。

　　按語：肥胖之病，中醫(yī)多將其病因責(zé)之在痰濕。正所謂“肥人多痰，瘦人多火”是也。痰濕內(nèi)蘊，日久化熱，胃熱則易消谷善饑。故臨床治療時應(yīng)以脾、胃兩經(jīng)腧穴為主。在本案中，足三里、豐隆配合應(yīng)用能運脾化痰；梁丘、公孫二穴配合調(diào)節(jié)脾胃、化痰和中；內(nèi)關(guān)、公孫配合善調(diào)胃氣、降胃熱。依據(jù)相關(guān)報道，針刺公孫、內(nèi)關(guān)、梁丘能夠明顯抑制胃酸分泌，針刺公孫能夠減慢胃蠕動。同時配合使用耳穴中的肺、三焦、脾胃，以促進(jìn)代謝、利水；內(nèi)分泌穴有調(diào)整內(nèi)分泌功能的功效。故綜合應(yīng)用體針、耳穴，可調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝、降低食欲，進(jìn)而達(dá)到減肥之目的（《針灸名家醫(yī)案解讀·譚曉紅驗案》）。

　　二、逆讀法

　　逆讀法，即先看處方用穴、效果，再以方測證，以穴測證。這種方法，對于一些按語簡略、或僅列主證、或僅列主脈、或僅敘述病機(jī)而未載癥狀的醫(yī)案最為適合。

　　案厥證

　　—婦人時時死去，已二日矣。凡醫(yī)作風(fēng)治之，不效，灸中脘五十壯而愈（《扁鵲心書》）。

　　【按】本案極為簡練，僅30余字，從其治病穴用中脘及灸法治療和療效看，此則患者病因病機(jī)當(dāng)為憂思驚恐損傷脾胃，致中焦閉塞，升降失司，故而出現(xiàn)時而暈厥的癥狀，故治則當(dāng)以溫中健脾、升提中氣，使清陽得升、濁氣得降而愈。

　　三、推理讀法

　　推理讀法即按照中醫(yī)理論，從案中記載的病名、病機(jī)、治法等處來推測醫(yī)案的主證，揣摩該醫(yī)家辨證論治及處方用藥的思路與經(jīng)驗。前人醫(yī)案的寫法和現(xiàn)在的病歷記載有所不同，主要是根據(jù)現(xiàn)有癥狀，抓住辨證立法的關(guān)鍵，雖然記載較簡略，但有理論依據(jù)可循。比如，“陽黃”是指目黃、小便黃、皮膚色黃鮮明等一系列濕熱發(fā)黃證，而有時也提到未曾表現(xiàn)的癥狀以示鑒別。又如指出“小便不黃”來說明沒有內(nèi)熱，以“大便不溏”用來說明脾氣尚健，以舌質(zhì)的淡紅、胖、老來說明證的寒熱虛實，作為診斷、治療的依據(jù)。還有一些眾所周知的常法，醫(yī)案中也不加復(fù)述，而記錄的大多數(shù)是非典型的疑難、復(fù)雜的病證，因此按語中往往只述及醫(yī)者識證、立法、用藥的關(guān)鍵之處。我們可以推測其隱而未發(fā)的癥狀與治法。

　　案呃逆

　　陳良甫……嘗治許主簿，痢疾，呃逆不止，諸藥無效。灸期門穴，不三壯而愈（《續(xù)名醫(yī)類案》）。

　　【按】痢疾是夏秋季常見的腸道傳染性疾病，也稱為“腸澼”“赤沃”，本案例當(dāng)為痢疾伴發(fā)呃逆，從其治療“諸藥不效”推之，眾醫(yī)多治胃而效不顯。陳良甫則慮木克土之嫌，因胃屬土，肝屬木，肝氣橫逆，克制脾土，亦可發(fā)呃逆，且肝病亦能致泄生痢，故當(dāng)治肝。取穴期門，為肝之募穴，既有疏肝之功，更兼具調(diào)脾之效。辨證取穴，故“不三壯而愈”，療效顯著。

　　四、比較讀法

　　比較讀法是指對所解析的醫(yī)案在建立聯(lián)系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步鑒別其內(nèi)在差異的分析方法。讀案的比較讀法是指通過對兩個或以上同類醫(yī)案在主證、治法、方、穴、術(shù)的選擇上進(jìn)行相互比較，進(jìn)而揭示醫(yī)者辨證、立法、用穴、施術(shù)等主要經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想的方法。

　　針灸醫(yī)案體例繁多，案式各樣，各案具體內(nèi)容亦是千差萬別，但出于一家之手的醫(yī)案，不僅是對該醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的反映，亦是對該醫(yī)家臨證經(jīng)驗的反映；縱使不是出于一家之醫(yī)案，但對于同一疾病、同一病證、同一治法，雖用穴可能不一，但或多或少均會存在一定的內(nèi)在聯(lián)系。在學(xué)習(xí)醫(yī)案的過程中，倘若某則醫(yī)案病證或治則或用穴不詳細(xì)時，即可應(yīng)用比較讀案法研讀。運用此方法，不僅可有效地推測出欠詳細(xì)的內(nèi)容，而且還可以加深對醫(yī)案的認(rèn)識。故華岫云在《臨證指南醫(yī)案·凡例》中說：“就一門而論，一當(dāng)察其病情、病狀、脈象各異處，則知病雖同而源不同矣，此案用何法，彼案另用何法；此案用何方，彼案另用何方，從其錯綜變化處，細(xì)心參玩。切勿草率看過，若但得其皮毛，而不得其神髓，終無益也。”

　　但在運用本法對醫(yī)案進(jìn)行分析時，首先醫(yī)案之間要存在可比性，而后應(yīng)按照針灸學(xué)獨自的特點，從病證、癥狀、治法、選穴、施術(shù)及醫(yī)家之間進(jìn)行比較和分類?，F(xiàn)選劉冠軍眩暈醫(yī)案3則解析如下：

　　案馮某

　　某女，39歲。于1973年9月17日初診。主訴：頭目眩暈2月余。經(jīng)某院診斷為“內(nèi)耳眩暈癥”，投葡萄糖、維生素B1、利眠靈等，時好時犯，近日頭眩目花益甚，兼有胸膈滿悶，惡心嘔吐，右耳時鳴，每晨起必干嘔，含姜稍止。查其體胖，神疲，閉目欲睡，面色不華，脈來弦滑，心肺無異常變化，舌質(zhì)淡紅，苔白膩。診斷：眩暈，痰濕中阻、脾失健運、清陽不升。據(jù)治本“除痰須健中，息風(fēng)可緩暈”的法則，乃針中脘（補）、風(fēng)池（雙補）、百會、足三里（雙補），留針15分鐘，一日一次，內(nèi)服止眩湯加茯苓10g，赭石5g，生姜汁5mL，倍半夏、白術(shù)、黨參，經(jīng)服6劑，針12次，干嘔停止，眩暈減輕，繼針7次，投藥同上法6劑，諸癥消失而愈（《古今針灸醫(yī)案醫(yī)話薈萃·劉冠軍醫(yī)案》）。

　　五、評價讀法

　　評價讀法，即在閱讀針灸醫(yī)案時，隨時對醫(yī)案有感想或疑惑的地方進(jìn)行批注，或應(yīng)用相應(yīng)符號標(biāo)記，或把疑慮直接寫在書的空白處，邊讀、邊想、邊劃，對于閱讀時拿捏不準(zhǔn)的地方可事后查閱資料進(jìn)行補充和學(xué)習(xí)，這種批注主要包括鉤玄、提要、引申、質(zhì)疑、批駁、發(fā)揮、個人心得、對醫(yī)案的贊嘆及賞析等。這種方法能明顯提高讀案效率和學(xué)習(xí)效果，是初學(xué)者提高讀案、識案能力的一種很有效的方法。

　　六、猜讀法

　　猜讀法，是讀醫(yī)案之后根據(jù)自己的理解選擇用穴、刺灸法，初定后再與醫(yī)家的用穴、刺灸法操作相對比的方法。此法是通過對比兩者之間的差異分析原醫(yī)案診療思路的。因此，需要一定的理論和臨床基礎(chǔ)，故此種方法適于有一定臨床和實踐經(jīng)驗的醫(yī)者使用。通過此種方法可追隨醫(yī)案作者的診療思路，有效地訓(xùn)練閱讀者的辨證論治技能，開拓臨床診療思路，提高閱讀者的診療水平。

　　七、統(tǒng)計讀法

　　隨著針灸學(xué)的發(fā)展，針灸醫(yī)案的數(shù)量越來越多，怎樣在最短的時間之內(nèi)總結(jié)出古今醫(yī)家臨床診療思路與方法越發(fā)重要。現(xiàn)有一種新的讀案方法，即統(tǒng)計讀法。此種方法不僅可進(jìn)一步了解與探討針灸醫(yī)案中處方用穴的規(guī)律，還可為臨床選穴提供借鑒和指導(dǎo)。有學(xué)者應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)等對醫(yī)案進(jìn)行整理，取得了一定的成績，相信隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，統(tǒng)計讀法在針灸醫(yī)案的處理方面將會發(fā)揮越來越大的作用。

　　如袁宜勤等對羅天益針灸醫(yī)案進(jìn)行分析，認(rèn)為羅天益臨床長于用藥，善于針灸，臨證時往往根據(jù)病證特點，結(jié)合針灸與藥物之專長，擇善而從，兼施并用，充分發(fā)揮針灸、藥物的各自作用，大大增加了病人康復(fù)的機(jī)會。這種針灸與藥物兼施，因證而施的治療思想對我們當(dāng)今的針灸臨床醫(yī)生或其他各科的臨床醫(yī)生都有著十分重要的啟迪作用。

　　綜上所述，讀案方法多種多樣，讀案并無定法，學(xué)習(xí)者應(yīng)根據(jù)自己的理論和臨床知識及醫(yī)案的具體情況而定。以上列舉的七種讀案方法，亦不能彼此割裂，需要相互補充、相互交叉使用。在掌握上述方法基礎(chǔ)上，還應(yīng)注意以下兩點：一是讀案應(yīng)腳踏實地，循序漸進(jìn)。讀案水平?jīng)Q不能一蹴而就，需要長期的積累，故首先選定一家合適自己的醫(yī)案之后，要讀深、讀透，充分了解所選醫(yī)家的學(xué)術(shù)特點、診療風(fēng)格、醫(yī)案特點，在充分理解此醫(yī)家之醫(yī)案特點后再選讀另一家的醫(yī)案。有些學(xué)者貪多求快，往往事倍功半，即“未通于前，又學(xué)于后”，囫圇半片，很難收效。二是讀案結(jié)合臨證，多實踐。醫(yī)學(xué)本身是一門實踐性較強的學(xué)科，僅讀醫(yī)案是不行的，需要在臨床實踐中對所讀、所想進(jìn)行驗證，才能有所收獲。前人醫(yī)案中許多辨證立法、處方用穴、施術(shù)的特點，亦需要經(jīng)自己親自實踐才能悟出。讀案可以提高臨證水平，而臨證水平的提高又可反過來促進(jìn)讀案能力的提高。